髓內(nèi)釘與接骨板治療老年肱骨近端骨折的效果比較

王偉世，尚建紅，王志剛

蘭州手足外科醫(yī)院手外一科，甘肅蘭州 730000

肱骨近端骨折是一種比較常見的老年骨折類型，普遍與反應(yīng)能力下降、骨質(zhì)疏松等因素密切相關(guān)[1-2]。在臨床中，老年肱骨近端骨折患者多伴有骨小梁丟失、骨脆性增大等情況，導(dǎo)致治療難度明顯提高。切開復(fù)位接骨板固定是以往治療老年肱骨近端骨折患者的常用方法，但手術(shù)損傷比較大，需要?jiǎng)冸x大量軟組織，與現(xiàn)今微創(chuàng)外科與快速康復(fù)外科的理念不相符[3]。近些年來，髓內(nèi)釘手術(shù)在臨床骨折治療中得到了廣泛應(yīng)用，具有抗旋轉(zhuǎn)、中心性固定等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，成為了治療老年肱骨近端骨折患者的重要術(shù)式[4]?；诖?，本文方便選擇2020年2月—2021年8月在蘭州手足外科醫(yī)院治療的老年肱骨近端骨折患者82例為研究對(duì)象，比較分析髓內(nèi)釘與接骨板治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選擇在本院治療的老年肱骨近端骨折患者82例，依據(jù)拋硬幣法將患者分為參照組與研究組，各41例。參照組：女19例，男22例；年齡60～84歲，平均（68.81±3.57）歲；受傷時(shí)間 1～5 d，平均（1.95±0.38）d；受傷原因：摔傷 20例，交通事故 15例，高處墜落6例。研究組：女18例，男23例；年齡61～84歲，平均（68.98±3.51）歲；受傷時(shí)間 1～5 d，平均（1.86±0.35）d；受傷原因：摔傷21例，交通事故14例，高處墜落6例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為肱骨近端骨折者；②年齡≥60歲者；③可耐受手術(shù)者；④無藥物過敏史者；⑤簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)神經(jīng)、血管損傷者；②合并同側(cè)患肢其他部位骨折者；③伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④伴有凝血功能障礙者；⑤存在精神問題或者溝通障礙者；⑥臨床資料缺失者。

1.3 方法

兩組患者均給予全麻，取患者沙灘椅位，將患肢置于床旁托手架上，保持上臂自然下垂，與肘部距離約1拳，以便術(shù)中操作。然后常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾。

參照組應(yīng)用接骨板治療：取患者胸大肌-三角肌入路，做一個(gè)長度9～12 cm的切口，逐層切開皮膚及皮下組織，找出并保護(hù)頭靜脈，對(duì)胸大肌-三角肌進(jìn)行鈍性分離，露出骨折斷端，于直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，選擇大小適宜的接骨板置于大結(jié)節(jié)下約6 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)方約3 mm，分別在接骨板近遠(yuǎn)端鉆孔、擰入螺釘。經(jīng)C型臂機(jī)透視下確定肩關(guān)節(jié)可被動(dòng)活動(dòng)后，給予沖洗、逐層縫合處理，結(jié)束手術(shù)。

研究組應(yīng)用髓內(nèi)釘治療：在患者肩峰外側(cè)頂部做一個(gè)長度5～8 cm的切口，逐層切開皮膚及皮下組織，露出肱骨近端與部分肩袖，縱向切開岡上肌腱區(qū)域，使用沙丁氏鉗向前側(cè)牽拉并保護(hù)長頭腱，露出肱骨頭。采用縱向牽引手法及克氏針搖桿撬拔技術(shù)大致復(fù)位骨折，并進(jìn)行臨時(shí)固定。在C型臂機(jī)透視下確定復(fù)位滿意后，將導(dǎo)針插入肱骨頭最高處，擴(kuò)髓腔，選擇大小適宜的髓內(nèi)釘置入。置入髓內(nèi)釘后，釘尾帽在軟骨下約3 mm，以免釘尾帽高于軟骨面。采用“啄木鳥”鉆孔技術(shù)依次完成近端3枚螺釘?shù)臄Q入與鎖定，之后再鎖定遠(yuǎn)端2枚螺釘。經(jīng)C型臂機(jī)透視下確定肩關(guān)節(jié)可被動(dòng)活動(dòng)后，給予沖洗、逐層縫合處理，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度進(jìn)行觀察與比較。②肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月患肢外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度進(jìn)行觀察與比較。④疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后1、4周疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，滿分10分，分值越低，疼痛程度越小。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)兩組患者發(fā)生切口感染、肱骨頭部分壞死、關(guān)節(jié)僵硬的情況進(jìn)行觀察與比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長度（cm）參照組（n=41）研究組（n=41）t值P值90.81±9.17 80.14±8.84 5.364＜0.001 95.31±10.91 85.32±10.52 4.221＜0.001 10.56±2.78 7.06±1.45 7.148＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley評(píng)分比較

術(shù)前，兩組Constant-Murley評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）；研 究 組 術(shù) 后 1、3個(gè) 月Constant-Murley評(píng)分均明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

組別參照組（n=41）研究組（n=41）t值P值術(shù)前45.34±5.32 45.17±5.19 0.146 0.884術(shù)后1個(gè)月51.15±7.03 57.72±7.14 4.198＜0.001術(shù)后3個(gè)月77.01±8.24 83.47±8.38 3.520＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

研究組術(shù)后3個(gè)月外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度均明顯大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[(±s),°]Table 3 Comparison of joint mobility groups at 3 months postoperatively between the two of patients [(±s),°]

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[(±s),°]Table 3 Comparison of joint mobility groups at 3 months postoperatively between the two of patients [(±s),°]

組別參照組（n=41）研究組（n=41）t值P值外旋60.13±4.58 68.57±4.77 8.172＜0.001內(nèi)旋52.65±4.28 60.47±4.58 7.988＜0.001前屈136.01±10.16 145.75±10.35 4.300＜0.001后伸39.85±4.08 45.98±4.12 6.769＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后1、4周疼痛程度比較

研究組術(shù)后1、4周疼痛評(píng)分均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1周、4周疼痛程度比較[(±s),分]Table 4 Comparison of pain levels groups at 1 and 4 weeks postoperatively between the two of patients [(±s),points]

表4 兩組患者術(shù)后1周、4周疼痛程度比較[(±s),分]Table 4 Comparison of pain levels groups at 1 and 4 weeks postoperatively between the two of patients [(±s),points]

組別參照組（n=41）研究組（n=41）t值P值3.03±0.57 2.36±0.52 5.560＜0.001 1.52±0.34 1.22±0.33 4.054＜0.001術(shù)后1周 術(shù)后4周

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of the occurrence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折是一種發(fā)生率較高的骨折類型，發(fā)生原因主要是間接暴力，比如發(fā)生摔倒、擠壓等情況的時(shí)候，就會(huì)導(dǎo)致骨折部位出現(xiàn)骨擦音與異常活動(dòng)，引起肘部、肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，甚至降低患者生活質(zhì)量[5]。對(duì)于老年群體來說，因?yàn)楣谴嘈栽龃?、骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致肱骨近端骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[6-7]。在老年肱骨近端骨折患者治療中，部分無移位或者移位少許患者可給予保守治療，而其余類型患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。

在老年肱骨近端骨折手術(shù)治療中，主要包括切開復(fù)位接骨板固定術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)等術(shù)式[8-9]。當(dāng)肱骨近端骨折累及關(guān)節(jié)的時(shí)候，屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，需要進(jìn)行解剖復(fù)位與妥善固定。在以往臨床治療中，切開復(fù)位接骨板固定術(shù)是治療老年肱骨近端骨折的常用方法。然而，在切開復(fù)位接骨板固定術(shù)治療中，經(jīng)常需要大面積剝離軟組織，切口較長，導(dǎo)致局部血供受到破壞，極大地提高了術(shù)后肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率[10]。除此之外，從生物力學(xué)角度分析，接骨板固定屬于髓外偏心性固定，針對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不穩(wěn)定性粉碎性骨折患者來說，術(shù)后易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻、后倒畸形、接骨板斷裂等現(xiàn)象[11-12]。近些年來，隨著髓內(nèi)釘固定術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與接骨板固定術(shù)相比，髓內(nèi)釘固定術(shù)能夠更好地保護(hù)軟組織，減小對(duì)局部軟組織微循環(huán)的影響，安全性更高，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。同時(shí)，從生物力學(xué)角度分析，髓內(nèi)釘固定術(shù)屬于同心圓性固定，具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，固定牢靠，把持力好，更加適用于老年患者治療[15]。本文研究表明，研究組手術(shù)時(shí)間（80.14±8.84）min，術(shù)中出血量（85.32±10.52）mL，切口長度（7.06±1.45）cm，均明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），與姜壯等[16]的研究報(bào)道基本一致，數(shù)據(jù)如下：髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血 量 、切 口 總 長 度 分 別 為（76.25±8.73）min、（73.21±12.41）mL、（7.15±0.56）cm，均明顯優(yōu)于接骨板組（P＜0.05）。由此說明，髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折的創(chuàng)傷性更小，手術(shù)時(shí)間更短，值得臨床應(yīng)用與推廣。

本文研究顯示：研究組術(shù)后1、3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分均明顯高于參照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后3個(gè)月外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度均明顯大于參照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、4周疼痛評(píng)分均明顯低于參照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道非常接近，詳細(xì)數(shù)據(jù)如下：髓內(nèi)釘組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分分別為（56.61±7.03）分、（84.36±7.19）分，均明顯高于接骨板組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度分別為（70.68±3.68）°、（62.58±5.69）°、（148.98±6.96）°、（50.69±6.35）°，均明顯大于接骨板組（P＜0.05）；術(shù)后 1周、4周疼痛評(píng)分分別為（2.25±0.51）分、（1.13±0.25）分，均明顯低于接骨板組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，與接骨板組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[17-18]。由此說明，髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折患者的效果更加顯著，更加貼合手術(shù)治療的目的，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)，提高患者預(yù)后。

綜上所述，在老年肱骨近端骨折治療中，髓內(nèi)釘優(yōu)于接骨板，具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、疼痛小等優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒應(yīng)用。