跗骨竇切口微創鋼板內固定與螺釘內固定治療跟骨關節內骨折的療效分析

肖松，王鳳雄，黃平，汪小婷

廈門市第三醫院手足外科，福建廈門 361100

跟骨骨折的發生主要是高能量創傷導致的，會嚴重影響患者的健康。統計表明，在所有的跟骨骨折中，大約有70%的患者屬于跟骨關節內骨折，由于跟骨的解剖結構特殊、病理解剖復雜，故治療效果一直不甚理想，預后較差，目前仍是創傷骨科的一個棘手問題。自20世紀70年代以來，手術治療跟骨骨折逐漸增加，治療效果較前有很大程度改善，很多臨床研究者認為通過選擇跗骨竇入路開展跟骨關節內骨折切開復位內固定術能夠獲得更佳的治療效果，與此同時，臨床對于選擇鋼板內固定與螺釘內固定則存在著爭議[1-3]。為此，本文隨機選取2018年1月—2021年12月期間廈門市第三醫院收治的40例跟骨關節內骨折患者，對跗骨竇切口微創鋼板內固定與螺釘內固定治療跟骨關節內骨折的療效進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的40例跟骨關節內骨折患者，依據患者的內固定方式將其分為研究組（20例）和參考組（20例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。患者均知情同意且本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者存在明顯的跟骨關節內骨折移位，且移位距離在2 mm以上；患者的年齡在18歲以上；患者的骨折類型均為閉合性；患者能夠配合術后隨訪或按時復查；患者在本次手術期間選擇跗骨竇入路。排除標準：患者無法耐受本次手術或不愿意參與本次調查；患者存在交流障礙或精神障礙；患者存在影像學資料缺失。

1.3 方法

所有患者均選擇跗骨竇入路，無論單側、雙側手術體位均為俯臥，常規將止血帶固定于患者大腿近端，手術切口自外踝尖端朝向第四跖骨底基部，保護患者軟組織的同時進一步實施深層解剖，充分暴露距下關節后查看移位的后關節面情況，按照規范操作在達到跟骨體及關節面解剖復位后應用克氏針進行暫時固定，借助于C型臂機對跟骨長寬高及關節面平整度進行確認。見圖1、圖2。

圖1 患者，41歲男性，高處墜落傷致右跟骨骨折，其中a：術前跟骨側位X線片；b、c：術后跟骨軸位及側位X線片；d、e：跟骨的跗骨竇入路的手術切口，分別為術中暴露圖Figure 1 Patients, 41-year-old male with right calcaneal fracture caused by falling injury from a high place, a: preoperative lateral X-ray film of calcaneal; b,c: axial and lateral X-ray films of calcaneus after operation; d,e: The surgical incision of tarsal sinus approach of calcaneus, which is the exposure map during operation and the wound healing after operation

圖2 患者，46歲男性，高處墜落傷致左跟骨骨折，其中a、b：術前跟骨側位及跟骨軸位X線片；c：術后跟骨側位X線片；d：跟骨跗骨竇入路的手術切口，顯示術后切口愈合情況Figure 2 Patients, 46-year-old male with left calcaneal fracture caused by falling injury from a high place.a,b:X-ray films of lateral and axial calcaneal bone before operation; c:Lateral X-ray film of calcaneus after operation; d:The surgical incision of the calcaneal tarsal sinus approach shows the healing of the incision after operation

研究組患者采用螺絲固定，醫師在明確骨折位置后將規格為5.0的全螺紋空心螺釘固定患者內外側壁，可根據具體情況選擇置入數量，再根據后關節面骨塊大小朝載距突方向或內側壁置入3.5～4.0 mm的全螺紋空心螺釘，完成手術后常規為患者放置引流管。

參考組采用鋼板固定，鋼板固定的具體方法為：復位后向載距突方向置入全螺紋螺釘固定后關節面，再在患者跟骨的外側壁上插入跟骨微創鎖定鋼板，依次將長度適宜的鎖定螺釘植入，并通過X線透視明確鋼板放置位置以及的復位情況，完成手術后常規為患者放置引流管。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況[4]。

②比較兩組護理前后生活質量評分。通過簡易生活質量表（Mos 36-item Short Form Health Survey, SF-36）[5]進行評估，包括：軀體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、生理職能，單項分值為0～100分，分值越高表示生活質量越高。

③比較兩組平均手術時間、住院時間、疼痛評分、平均住院費用，疼痛評分根據視覺模擬分析法[6]進行評估，總分10分，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

④比較兩組并發癥發生率、植入物取出率[7]。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較

兩組手術前后跟骨Gissane角和Bohler角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]

表2 兩組患者手術前后跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較[(±s)，°]Table 2 Comparison of the improvement of Gissane Angle and Bohler Angle of calcaneal bone between the two groups before and after operation[(±s)，°]

注：與同組手術前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值Gissane角手術前113.44±11.37 113.48±11.41 0.011 0.991手術后（123.56±12.51）*（123.49±12.09）*0.017 0.986 Bohler角手術前13.73±1.22 13.81±1.26 0.204 0.839手術后（34.09±3.43）*（33.31±3.37）*0.725 0.473

2.2 兩組患者手術前后生活質量評分比較

兩組手術后生活質量評分均高于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術后生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后生活質量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]

表3 兩組患者手術前后生活質量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after operation[(±s)，points]

注：與同組手術前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值軀體疼痛手術前51.18±2.56 51.26±2.53 0.099 0.921手術后（85.64±3.35）*（85.49±3.33）*0.142 0.888精神健康手術前39.51±2.37 39.49±2.35 0.027 0.979手術后（78.54±3.31）*（78.56±3.28）*0.019 0.985生理功能手術前42.77±2.55 42.75±2.57 0.025 0.980手術后（85.71±4.44）*（85.74±4.42）*0.021 0.983情感職能手術前45.72±2.37 45.75±2.34 0.040 0.968手術后（87.45±3.62）*（87.43±3.65）*0.017 0.986生理職能手術前44.57±2.53 44.53±2.58 0.049 0.961手術后（86.18±4.57）*（86.24±4.53）*0.042 0.967

2.3 兩組患者并發癥發生率和植入物取出率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組植入物取出率明顯低于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率和植入物取出率比較[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate and implant removal rate between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者各手術指標比較

研究組平均手術時間、住院時間、疼痛評分與參考組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組平均住院費用明顯低于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者各手術指標比較(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表5 兩組患者各手術指標比較(±s)Table 5 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別研究組（n=20）參考組（n=20）t值P值手術時間（min）55.34±4.06 55.32±4.07 0.014 0.988住院時間（d）8.37±1.08 8.51±1.10 0.406 0.687疼痛評分（mg/L）7.47±1.06 7.78±1.18 0.804 0.388平均住院費用（元）2 140.52±180.13 4 452.80±220.18 36.351＜0.001

3 討論

隨著跟骨微創理念逐步普及，目前臨床上對于手術治療跟骨關節內骨折，越來越多醫師選擇跗骨竇入路，其最大的優勢是在軟組織有限切開情況下病變部位能夠得到較為充分的暴露，同時距下關節后關節面能在直視下獲得更為精確的復位，與傳統L形外側切口相比大大降低了軟組織并發癥的發生概率。越來越多術者通過跗骨竇入路采用鋼板內固定方式治療跟骨關節內骨折獲得良好的臨床效果[8-9]。

崔志元等[10]表明，經跗骨竇入路復位微創內固定術后效果滿意，能夠將術間并發癥發生率控制在12.0%左右，顯著減少了的術后并發癥。本組中采用螺釘固定的研究組并發癥發生率為10.00%，與以上結論相符，而本次研究中采用鋼板固定的參考組并發癥發生率為15.00%，組間并發癥發生率雖然略有差異，但差異無統計學意義（P＞0.05），分析其原因可能與本次所選病例數較少有關。同時，本次研究中兩組患者在手術之后Bohler和Gissane的角度均得到了顯著提升（P＜0.05），與以上報道結論相符[11]。同時，本次研究中兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析其原因為，跗骨竇切口手術操作軟組織損傷小，另一方面則是其距下關節活動范圍比在延長外側入路方法中的更高[12-14]。

張飛等[15]表明，如果患者跟骨關節內骨折類型不是粉碎性，則采用螺釘固定的操作更為簡單，兩種內固定法在生物力學上則基本相近；在實際的跟骨關節內骨折中，需根據骨折分類的形態學特征去幫助手術醫師更好的選擇內固定方法[16]。對于跟骨關節內骨折鋼板固定是比較普遍的選擇，一些醫師會根據經濟成本和操作熟悉程度而選擇螺釘，但如果患者的骨折類型為嚴重的塌陷型骨折，特別是跟骨內側壁的粉碎骨折則適宜選擇鋼板固定，以獲得更佳的穩定性，同時，鋼板的植入物取出率要比螺釘的更高，由本研究數據也可以看出這一點[17-18]。由此可見，跗骨竇切口微創鋼板內固定與螺釘內固定治療各具優勢，在固定效果方面相比無顯著差異，而采用螺釘內固定治療更能降低手術費用，降低植入物取出率，同時，在實際手術操作期間還需要結合患者的手術類型等具體情況綜合選擇。