右美托咪定復合椎管內麻醉對老年髖部骨折術后譫妄防治的價值

胡貴，陳明華，朱文濤

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)麻醉科，福建莆田 351100

老年人大部分存在有骨質疏松癥，因此其發(fā)生骨折風險顯著高于其他人群，從威脅性、骨折位置發(fā)生率而言髖部骨折都足以引起臨床的高度重視，特別是在人口老齡化進程不斷深入的背景下，關于髖部骨折老年患者在治療、康復以及安全性等各個方面都是臨床的重點課題[1-2]。對老年髖部骨折一般用外科手術措施治療，在相關數據追蹤后發(fā)現(xiàn)由于老年人身體機能衰退，對于手術耐受程度更低，因此術后出現(xiàn)急性應激障礙及相關并發(fā)癥風險性更高，特別是譫妄并發(fā)癥會直接降低患者的認知力和注意力，使其產生短暫性障礙[3]，對患者術后康復以及安全性都會造成嚴重消極影響。老年髖部骨折手術對麻醉質量有更高要求，目前椎管內麻醉的應用無論是在穩(wěn)定性或者安全性都已經被臨床實踐所驗證[4-6]，但如何降低術后譫妄并發(fā)癥風險依然需要深入探索。本研究展開的目的在于探析對老年髖部骨折患者應用右美托咪定復合椎管內麻醉方案對預防術后譫妄并發(fā)癥的臨床價值，隨機選取2019年1月—2021年12月聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的60例老年髖部骨折手術治療的患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取60例在本院接受診療并采取擇期手術干預老年髖部骨折患者，按照隨機數表法分為對照組、觀察組，每組30例。對照組中男16例、女14例；年齡62～77歲，平均（68.05±3.59）歲；美國麻醉醫(yī) 師 協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為8例、12例、10例。觀察組中男18例、女12例；年齡61～79歲，平均（68.03±3.59）歲；ASA分級中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為7例、11例、12例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究展開前已上交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，獲得批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均為單側髖部骨折；②年齡＞60歲；③詢問及檢查后確認無椎管內麻醉相關禁忌證；④臨床資料齊全；⑤無中樞系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)異常情況；⑥了解研究內容后表示愿意配合，簽署同意書。

排除標準：①存在嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②存在精神疾病、認知障礙或者溝通障礙等影響研究配合的情況者；③合并惡性腫瘤或者急性感染者；④合并嚴重器質性病變者；⑤對本研究所用藥物有過敏反應者；⑥存在椎管內麻醉禁忌證者；⑦明確表示拒絕配合研究者。

1.3 方法

所有患者在進入手術室后最短時間內完成右上肢靜脈開放處理，對患者在麻醉期間的各項生命體征變化進行密切監(jiān)測，包括血壓、心電圖、血氧飽和度是否在合理正常范圍內，誘導麻醉藥物及劑量分別為舒芬太尼（國藥準字H20054171）、咪達唑侖（國藥準字H20067040）、羅庫溴銨（國藥準字H20123188）、丙泊酚（國藥準字 H20123137），劑量分別為 0.2 μg/kg、0.02 mg/kg、0.6 mg/kg、1.5 mg/kg，緩慢誘導時間一般控制在5～10 min，在麻醉誘導期間密切觀察患者血流動力學變化，確保期間患者身體機能在穩(wěn)定狀態(tài)下。對所有患者均給予椎管內麻醉處理，術中保持側臥體位，在其L2-3位置做穿刺然后將硬膜外導管置入，深度約為3 cm，使用試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，用藥后觀察5 min根據患者的麻醉效果追加利多卡因，劑量為8～10 mL。

觀察組患者順利麻醉后泵入右美托咪定（國藥準字H20110086），首先給予患者劑量0.5 μg/kg右美托咪定，用藥方式為靜脈泵注，在用藥10 min后患者并無出現(xiàn)異常反應將泵注劑量調整為0.4 μg/(kg·h)，直到手術結束為止。對照組患者順利麻醉后泵入生理鹽水，使用劑量及方式與觀察組右美托咪定相同。

在手術過程中始終確?；颊叩难獕翰▌硬怀^基礎值的30%范圍內，心率55～80次/min。順利完成手術前30 min停止泵注右美托咪定。等患者意識恢復清醒后將喉罩拔除，做蘇醒評分，評價分數＞4分才可以將患者送回病房。

1.4 觀察指標

①術后疼痛情況：分別在兩組患者術后2、6、12 h 時間段應用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評價[7]，最高分10分，分數越高，患者自覺疼痛感越嚴重。

②譫妄發(fā)生情況：記錄兩組患者出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥例數以及發(fā)作后持續(xù)時間，其中譫妄程度評價以譫妄量表-S（Delirium Scale-S，CAM-S）作為標準[8]，量表最高分為20分，1～2分為輕度，3～4分為中度，≥5分為重度。

③不良反應：記錄兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、輕微呼吸抑制以及皮膚瘙癢的麻醉相關不良反應事件例數。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛程度比較

觀察組術后2、4、12 h的 VAS分數均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后各時間段疼痛評價比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

表1 兩組患者術后各時間段疼痛評價比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術后 2 h 3.12±1.05 2.41±1.02 2.657 0.010術后 6 h 4.23±1.52 3.02±1.13 3.499 0.001術后12 h 4.94±1.82 3.42±1.41 3.616 0.001

2.2 兩組患者譫妄情況比較

觀察組患者術后譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。對照組14例譫妄患者的平均相關癥狀持續(xù)時間為（2.52±0.61）d，觀察組5例譫妄患者的平均相關癥狀持續(xù)時間為（0.81±0.23）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.266，P＜0.001）。

表2 兩組患者術后譫妄發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium in the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應比較

術后隨訪期間，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

老年髖關節(jié)置換術患者在制訂治療方案時除了考慮患者機體狀態(tài)、手術難度外，還需要綜合老年人常合并有高血壓、糖尿病等慢性系統(tǒng)基礎疾病的情況，在多種因素影響下患者器官功能衰退，機體受到手術侵襲后可出現(xiàn)應激反應，加上老年人身體對藥物代謝速度偏慢，術后發(fā)生蘇醒延遲、腦功能暫時性機能障礙等事件風險較高，患者術后可因各種并發(fā)癥而影響康復質量。椎管內麻醉應用于臨床后，實踐驗證了其有良好的鎮(zhèn)痛效果，對藥物使用劑量需求低，阻滯范圍僅限于單側等優(yōu)勢，能夠顯著降低手術患者機體交感活性，改善血管擴張情況，從而降低循環(huán)系統(tǒng)的受損程度，對各種不良事件有預防效果，基于其臨床應用優(yōu)勢能夠滿足老年髖關節(jié)置換術鎮(zhèn)靜需求，有助于手術的順利進行[9-11]。

對老年手術患者在應用麻醉處理過程中，如何降低甚至避免術后譫妄并發(fā)癥一直以來都是重要課題[12]。術后譫妄屬于急性腦部綜合征，其誘發(fā)因素眾多，以意識障礙與認知功能變化為主要特征。髖部骨折是老年人常見骨折類型，保守治療的療程較長，不僅會降低患者的生活方便性，且長期臥床下可能會引發(fā)諸如壓力性損傷或者其他并發(fā)癥，從而降低依從性，因此，當前提倡對老年髖部骨折患者應用手術方式治療[13]。對于術后譫妄并發(fā)癥的出現(xiàn)機制當前還沒有明確認知，臨床有學者認為較為典型的因素包括疾病、易感性因素、突發(fā)性/傷害性刺激等，且多種因素共同發(fā)揮作用相互影響而引發(fā)。老年人的健康以及疾病治療措施一直都是社會各界的關注對象，其身體機能逐漸減退，而手術作為侵襲操作必然會對機體產生創(chuàng)傷，心血管以及神經系統(tǒng)功能受到損傷，老年群體手術治療在術后大概率會有意識模糊、感知/認知異常等情況，加上骨折患者術后休息時間較長，出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥的風險更高。

相關研究顯示，手術患者術后出現(xiàn)譫妄與腦部缺氧、電解質紊亂以及感染等存在聯(lián)系性[14-16]。本院對收治髖部骨折手術治療老年患者在預防術后譫妄方面一直保持高度重視，積極尋求有效措施來預防和降低發(fā)生譫妄的發(fā)生率以及可能引發(fā)的風險。為最大程度降低可能誘發(fā)譫妄并發(fā)癥的因素，對患者在手術治療前均不使用相關藥物，確認麻醉發(fā)揮作用后3 h內完成手術治療。

將收治的老年髖部骨折手術治療患者隨機分組，均給予椎管內麻醉，對照組患者麻醉后復合生理鹽水，觀察組患者麻醉后復合右美托咪定，在術后2、6、12 h各個時間段對其疼痛程度進行評價，觀察組患者疼痛分數較低（P＜0.05），該數說明椎管內麻醉復合右美托咪定對于老年髖部骨折患者的手術鎮(zhèn)痛效果令人滿意，另一方面應用右美托咪定之后可對藍斑核α2腎上腺受體亞型造成激動刺激，在滿足手術鎮(zhèn)靜作用的基礎上還保持了其持久性[17]。

在術后譫妄發(fā)生率方面，觀察組患者術后發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組發(fā)生率26.67%（P＜0.05），與徐孟婷等[18]學者研究當中應用右美托咪定后譫妄發(fā)生率17.03%相接近，在其研究相關數據中明確表示復合右美托咪定對于預防老年患者術后譫妄有一定的臨床效果。同時，觀察組譫妄持續(xù)時間顯著短于對照組（P＜0.05），究其原因在于右美托咪定應用后能夠有效降低麻醉期間因為使用傳統(tǒng)性麻醉鎮(zhèn)痛藥物還有使用劑量等相關因素可能引發(fā)譫妄的風險，另一方面復合右美托咪定除了能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮作用，防止患者因為術后劇烈的心理波動而誘發(fā)機體產生應激反應外，且右美托咪定直接在外周脊髓α2受體、中樞藍斑核區(qū)域鎮(zhèn)痛效果，可保障麻醉鎮(zhèn)痛質量。

在麻醉用藥安全性方面，除了能夠降低譫妄發(fā)生率以及持續(xù)時間之外，在其他麻醉相關并發(fā)癥事件諸如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢以及呼吸抑制等發(fā)生率均顯著更低（P＜0.05），這可能和復合右美托咪定藥物后對于患者的中樞神經系統(tǒng)以及周圍組織在功能方面影響程度較低，避免了機體術后的應激狀態(tài)，且良好的鎮(zhèn)靜效果為患者術后睡眠質量提供保障，有利于術后康復以及各項醫(yī)護干預的落實。值得注意的是右美托咪定雖然在麻醉效果中優(yōu)勢明顯，在應用藥物時應該嚴格控制劑量，避免導致生命體征波動從而誘發(fā)如心動過緩、低血壓等不良事件，確保手術順利完成。

綜上所述，為老年髖部骨折患者采取右美托咪定復合椎管內麻醉方式有更優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果，在預防術后譫妄風險有積極作用，保障手術安全進行。