外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療增生性瘢痕的臨床分析

潘實(shí)，吳旭紅，王桂芳

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容燒傷科，福建廈門(mén) 361000

增生性瘢痕屬于皮損的一種，一般發(fā)生在真皮損傷或其他病變后，瘢痕不斷變厚，高于正常皮膚。在瘢痕形成過(guò)程中患者常伴有瘙癢、疼痛等癥狀，增生性瘢痕影響患者美觀，根據(jù)瘢痕位置的不同，可能導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限等情況的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[1]。藥物是增生性瘢痕治療的常用手段，硅酮制劑的使用簡(jiǎn)單便捷，將其涂抹于患處，能夠減少外界對(duì)皮膚的刺激，在臨床增生性瘢痕治療中應(yīng)用較多[2]。A型肉毒素能夠抑制成纖維細(xì)胞的增殖，促使傷口處皮膚張力下降，達(dá)到預(yù)防及淡化瘢痕的效果[3]。本文回顧性選取2019年7月—2021年8月在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容外科接受治療的90例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象，旨在探討外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院整形美容外科收治的90例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同將患者分為使用外用硅酮敷料治療的A組、使用A型肉毒素治療的B組及采用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療的C組，每組30例。A組中男17例，女13例；年齡23～79歲，平均（54.17±5.31）歲；病程0.2～6個(gè)月，平均（2.33±0.46）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部11例、上肢7例、下肢5例、背部4例、胸部3例。B組中男 18例，女 12例；年齡 22～78歲，平均（54.36±5.42）歲；病程 0.3～6個(gè)月，平均（2.38±0.51）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部12例、上肢7例、下肢6例、背部3例、胸部2例。C組中男16例，女14例；年齡21～78歲，平均（54.29±5.37）歲；病程0.2～5個(gè)月，平均（2.35±0.46）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部10例、上肢8例、下肢6例、背部4例、胸部2例。3組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合增生性瘢痕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②年齡≥18周歲者；③意識(shí)清晰，依從性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④哺乳或妊娠期婦女。

1.3 方法

A組使用外用硅酮敷料（國(guó)械注進(jìn)20162145091，規(guī)格：15 g/支）治療，清潔瘢痕部位，保持皮膚干燥，取適量凝膠，將其均勻涂抹于瘢痕處，2次/d。B組使用A型肉毒素（注冊(cè)證號(hào)S20120013，規(guī)格：50 IU/支）治療，根據(jù)患者瘢痕具體情況選擇合適劑量，一般50～100 IU，與氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020865，規(guī)格：10 mL∶1 g）混合，將A型肉毒素稀釋為20～50 IU/mL后注射，使用頻率為1次/3個(gè)月。C組使用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療，將外用硅酮敷料均勻涂抹于患處，2次/d，根據(jù)患者瘢痕具體情況取適量劑量的A型肉毒素，與氯化鈉注射液混合，得到濃度為20～50 IU/mL的藥液，每3個(gè)月注射1次。3組患者均連續(xù)治療9個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：患者疼痛、瘙癢等癥狀消失，皮膚恢復(fù)至正常形態(tài)即為痊愈；臨床癥狀基本消失，瘢痕形態(tài)較正常皮膚差別較小即為顯效；臨床癥狀減輕，瘢痕形態(tài)得到改善即為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)即為無(wú)效。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②溫哥華瘢痕評(píng)估量表（Vancouver Scar Scale,VSS）評(píng)分：在治療前、治療9個(gè)月后從色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，其中色澤評(píng)分范圍為0～3分，顏色較深為3分；深色與淺色混合為2分；顏色較淺為1分；顏色與正常皮膚無(wú)明顯區(qū)別為0分。厚度評(píng)分范圍為0～4分，≥4 mm記4分，2 mm≤記3分＜4 mm，1 mm≤記2分＜2 mm，＜1 mm記1分，與正常皮膚相一致記0分。血管分布評(píng)分范圍為0～3分，皮膚呈現(xiàn)出紫色為3分；皮膚呈現(xiàn)出偏紅狀態(tài)為2分；皮膚呈現(xiàn)出偏粉紅狀態(tài)為1分；皮膚顏色與正常膚色相似或一致為0分。柔軟度評(píng)分范圍為0～5分，無(wú)異常為0分；皮膚柔軟，施以阻力可變形為1分；皮膚柔順，在壓力下可變形為2分；皮膚發(fā)硬，呈塊狀分布，施加壓力有阻力產(chǎn)生，不可變形為3分；皮膚彎曲，呈現(xiàn)出繩狀為4分；皮膚攣縮為5分。

③瘢痕面積、瘢痕厚度：在治療前、治療9個(gè)月后使用超聲診斷儀測(cè)定瘢痕厚度，取3次平均值進(jìn)行比較，拍攝治療前后瘢痕圖片，使用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)瘢痕面積進(jìn)行計(jì)算。

④不良反應(yīng)：觀察記錄過(guò)敏和紅疹、色素沉著、局部疼痛（包括輕微疼痛）等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

C組治療總有效率96.67%明顯高于A組和B組的70.00%和73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680、4.706，P＜0.05）；A組和B組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy amony the three groups of patients [n(%)]

2.2 3組患者VSS評(píng)分比較

治療前，3組VSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與A組、B組比較，C組VSS各維度評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者VSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of VSS scores amony the three groups of patients [(±s),points]

表2 3組患者VSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of VSS scores amony the three groups of patients [(±s),points]

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）t/PA組與B組值t/PC組與A組值t/PC組與B組值色澤治療前2.36±0.28 2.34±0.31 2.35±0.29 0.262/0.794 0.136/0.892 0.129/0.897治療后1.64±0.32 1.61±0.29 1.32±0.24 0.381/0.705 4.382/＜0.001 4.220/＜0.001厚度治療前3.17±0.33 3.19±0.31 3.18±0.35 0.242/0.810 0.114/0.910 0.117/0.907治療后1.87±0.25 1.79±0.27 1.46±0.21 1.191/0.239 6.878/＜0.001 5.284/＜0.001血管分布治療前2.18±0.41 2.17±0.38 2.21±0.34 0.098/0.922 0.309/0.759 0.430/0.669治療后1.55±0.24 1.47±0.26 1.24±0.21 1.238/0.221 5.324/＜0.001 3.769/＜0.001柔軟度治療前3.86±0.51 3.88±0.48 3.84±0.45 0.156/0.876 0.161/0.873 0.333/0.740治療后2.03±0.36 2.11±0.32 1.76±0.27 0.910/0.367 3.286/0.002 4.579/＜0.001

2.3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度比較

治療前，3組瘢痕面積、瘢痕厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，C組瘢痕面積明顯小于A組、B組，瘢痕厚度低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組治療后瘢痕面積、瘢痕厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of scar area and thickness amony the three groups of patients (±s)

表3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of scar area and thickness amony the three groups of patients (±s)

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）t/PA組與B組值t/PC組與A組值t/PC組與B組值瘢痕面積（cm2）治療前5.16±2.05 5.21±2.11 5.09±2.18 0.093/0.926 0.128/0.899 0.217/0.829治療后2.52±0.51 2.33±0.47 1.18±0.22 1.501/0.139 13.214/＜0.001 12.138/＜0.001瘢痕厚度（mm）治療前42.33±10.51 40.65±11.06 41.72±11.24 0.603/0.549 0.217/0.829 0.372/0.712治療后21.54±4.42 22.31±3.87 11.54±3.03 0.718/0.476 10.221/＜0.001 12.002/＜0.001

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

C組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（其中出現(xiàn)過(guò)敏1例，色素沉著1例，局部輕微疼痛2例）與A組的6.67%（其中出現(xiàn)過(guò)敏1例，色素沉著1例）和B組的6.67%（其中出現(xiàn)過(guò)敏1例，局部輕微疼痛1例）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.185、0.185，P=0.667）。

3 討論

燒傷或創(chuàng)傷均可導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生，創(chuàng)面在愈合時(shí)，膠原細(xì)胞發(fā)生沉積，從而導(dǎo)致增生性瘢痕的出現(xiàn)[5]。由于患者真皮層損傷，纖維組織大量增生，影響局部血管的血流供應(yīng)，血管發(fā)生攣縮，從而形成突出皮膚表面的瘢痕，部分患者伴隨瘙癢、疼痛等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成不利影響[6]。增生性瘢痕常出現(xiàn)在頭頸部、上肢、背部等部位，影響美觀，對(duì)患者造成精神壓力，需給予患者及時(shí)有效的治療[7]。

手術(shù)是增生性瘢痕治療的有效手段，但容易造成皮膚色差大、皮膚攣縮等；激光治療效果較好，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且容易出現(xiàn)熱損傷等[8]；使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物注射是頭頸部瘢痕治療的常用方法，雖能緩解癥狀，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者容易出現(xiàn)皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，影響預(yù)期治療效果[9]。因此，給予增生性瘢痕患者有效的治療方案在疾病治療過(guò)程中起到極為重要的作用。

有資料顯示，在創(chuàng)傷愈合時(shí)，繃帶的使用能為患者損傷部位的皮膚維持相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境[10]。硅酮敷料是臨床常用藥物，其有效成分中的硅酮化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，在維持皮膚正常生理功能的同時(shí)可有效預(yù)防對(duì)皮膚的腐蝕[11]；加快膠原分解，抑制膠原合成是現(xiàn)階段增生性瘢痕治療的重要機(jī)制，硅酮敷料的使用能夠減少表皮水份的蒸發(fā)，使水分通透性下降，在一定程度上限制瘢痕對(duì)毛細(xì)血管的需求，對(duì)膠原沉積起到緩解作用，減少瘢痕增生，有利于瘢痕表面擴(kuò)散、變軟，促進(jìn)皮膚新生。硅酮敷料操作較為簡(jiǎn)單，換藥方便，且能夠?qū)︸：巯⑶闆r進(jìn)行較為直觀的觀察。A型肉毒素是一種神經(jīng)毒素，近年來(lái)，廣泛應(yīng)用于美容整形中，能夠達(dá)到良好的除皺效果，通過(guò)肌肉注射，可對(duì)乙酰膽堿的釋放起到抑制效果，麻痹創(chuàng)面周?chē)∪馀c瘢痕內(nèi)纖維組織，起到淡化瘢痕作用[12-13]；在瘢痕形成過(guò)程中，張力起到至關(guān)重要的作用，A型肉毒素具有較好的去神經(jīng)化效果，在注射半年內(nèi)，可使肌肉牽拉力下降，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)良好的環(huán)境[14-15]。本文中，C組治療總有效率為96.67%，高于A組的70.00%與B組的73.33%（P＜0.05），提示外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素應(yīng)用于增生性瘢痕患者中可提高單一用藥的治療效果。

本文中，C組VSS各維度（瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度）評(píng)分較A組、B組更低，C組瘢痕面積明顯小于A組、B組，瘢痕厚度低于A組、B組（P＜0.05）。提示外用硅酮敷料與A型肉毒素聯(lián)合使用可降低VSS評(píng)分，促進(jìn)瘢痕改善，究其原因，硅酮敷料的使用能夠使瘢痕軟化，幫助瘢痕表面消散，且在瘢痕上涂抹凝膠后形成一層保護(hù)膜，可減少紫外線傷害，有效避免色素沉著，促進(jìn)皮膚再生[16]；A型肉毒素的使用能夠減少炎性物質(zhì)的分泌，幫助傷口愈合，減少皮膚表層水分的消散，誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞凋亡，使皮膚外觀得到改善[17]。此外，C組不良反應(yīng)發(fā)生率（13.33%）與A組的6.67%和B組的6.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素安全性較高，藥物使用過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況較低且輕微，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。在周海洋等[18]的研究中給予增生性瘢痕患者外用硅酮敷料與A型肉毒毒素治療，聯(lián)合用藥與分別單一用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、3.33%、6.67%，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.523，P＞0.05），與本研究結(jié)果基本一致。本研究的局限性主要在于選取的病例數(shù)較少，且對(duì)于個(gè)體差異、瘢痕性質(zhì)、瘢痕產(chǎn)生原因等方面未進(jìn)行深入分析研究，日后還應(yīng)搜集更多患者資料，更加細(xì)致的探索，以求獲得更好的治療效果，讓更多患者從中受益。

綜上所述，增生性瘢痕患者應(yīng)用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療可提高療效，有效改善瘢痕外觀，促進(jìn)瘢痕的縮小和變薄，且安全性較高，可推廣使用。