雙路途指導下血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞的單中心臨床研究

韓建佳，高原，高峰

顱內動脈非急性閉塞是缺血性卒中發病和復發的主要原因，約占全部缺血性卒中的10%，占卒中年復發率的3.6%～22.0%，存在血流動力學障礙的患者，年卒中復發風險更高[1-2]。因此，對于癥狀性顱內動脈非急性閉塞患者應給予積極治療。目前對于閉塞時間超過24 h的癥狀性顱內動脈非急性閉塞患者主要治療方法仍是藥物治療[3]，藥物治療無效的患者可以采取其他治療方法，包括顱內外搭橋手術和血管內治療。近年來隨著神經介入技術的進步和介入材料的更新，血管內再通治療成為一種非常有前景的治療方法。但目前顱內動脈非急性閉塞血管內再通治療仍處于探索階段，適應證選擇和技術操作尚缺乏統一規范，再通率報道不一，較高的圍手術期并發癥發生率等，使這項技術的推廣應用受到一定的限制。如何提高血管內再通治療的成功率和降低手術風險是臨床上關注的熱點。本研究通過回顧性分析，探討在雙路途指導下行顱內動脈非急性閉塞血管內治療的安全性和可行性，為后續顱內動脈非急性閉塞血管內治療的多中心、前瞻性、對照研究探索技術操作規范及標準，并提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2015年1月- 2021年5月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心雙路途指導下行血管內再通治療的癥狀性顱內動脈非急性閉塞患者為研究對象。所有患者均簽署血管內治療知情同意書。

納入標準：①顱內動脈閉塞，包括椎動脈顱內段、基底動脈、頸內動脈顱內段閉塞，經CTA或MRA診斷，并由血管造影檢查最終確定；②顱內動脈閉塞位于基底動脈環（Willis’ artery circle）近端，閉塞段遠端血管床可經前或后交通動脈代償顯影，優勢側椎動脈顱內段閉塞，對側非優勢側椎動脈顱內段造影可見遠端基底動脈顯影；③術前腦灌注檢查（CTP或MRP）提示閉塞血管相關供血區域低灌注；④血管閉塞時間＞24 h；⑤經規范藥物治療（聯合抗血小板藥物及他汀類藥物），積極控制危險因素，仍有閉塞血管相關的臨床癥狀（包括TIA或卒中）發生；⑥患者存在2個及以上的動脈粥樣硬化危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）。

排除標準：①非動脈粥樣硬化性病變，如夾層、血管炎等；②術前影像學檢查提示合并有顱內出血、占位性病變、顱內動靜脈畸形或動脈瘤等；③并存心源性栓塞源（如心房顫動、二尖瓣狹窄、人工瓣膜、6周內心肌梗死、心內血栓、室壁瘤或細菌性心內膜炎）；④對抗血小板聚集藥物、抗凝藥及對比劑過敏或不耐受；⑤合并其他嚴重系統性疾病，預期壽命＜1年；⑥術前頭顱CT或MRI存在大面積梗死（ASPECTS＜6分）；⑦術前mRS≥3分；⑧資料不全。

1.2 資料收集 本研究收集了以下基線和治療變量：人口學、臨床、手術、影像和隨訪數據。所有影像均由兩位獨立的神經放射學醫師進行評估，差異通過協商解決。

1.3 血管內治療手術過程 術前服用氯吡格雷聯合阿司匹林標準化抗血小板聚集治療3～5 d。患者均在全身麻醉下實施血管內再通治療手術。選取雙側股動脈入路穿刺，分別置入6F和5F動脈鞘。依據靶血管閉塞部位和閉塞遠端側支血管代償模式，分別將6F導引導管和5F造影導管置于靶病變血管和側支提供血管的顱外段合適位置（椎動脈V2段或頸內動脈C1段遠端）。根據雙路途技術使用中導引導管及造影導管的不同血管徑路位置關系，分為以下4種類型[4]：Ⅰ型，椎動脈顱內段閉塞，對側非優勢側椎動脈有前向血流，遠端基底動脈顯影，導引導管和造影導管分別置于雙側椎動脈（圖1）；Ⅱ型，頸動脈顱內段閉塞，對側頸內動脈通過前交通動脈代償閉塞遠端血管顯影，導引導管和造影導管分別置于雙側頸內動脈（圖2）；Ⅲ型，基底動脈或椎動脈顱內段閉塞，一側頸內動脈通過后交通動脈代償椎基底動脈閉塞遠端血管顯影，導引導管和造影導管分別置于椎動脈和后交通動脈側頸內動脈（圖3）；Ⅳ型，頸動脈顱內段閉塞，椎基底動脈通過后交通動脈代償閉塞側頸內動脈遠端血管顯影，導引導管和造影導管分別置于頸內動脈和椎動脈（圖4）。導引導管和造影導管到位后選擇合適工作角度、路徑圖模式下同時推注造影，完成雙路徑圖，可清晰顯示閉塞段近端以及閉塞段遠端血管床（圖1C、2D、3C、4C），為閉塞段血管開通作指引，應用微導絲加微導管配合技術小心穿過血管閉塞段，撤出微導絲，造影證實微導管在血管真腔，送入交換微導絲，微導絲頭端在遠端血管床路徑圖指引下置于合適錨定位置后，交換撤出微導管，然后沿交換微導絲分別送入球囊導管至閉塞部位進行球囊擴張和（或）支架（根據術者經驗判斷選擇球囊擴張型支架、自膨脹式支架、導管釋放型支架）置入，如一個支架不能覆蓋病變，可選擇多個支架置入。術后造影根據TICI評估開通情況，術后前向血流≥2b級，同時靶血管殘余狹窄率≤50%，認定為開通成功。

圖1 雙路途指導（Ⅰ型）血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞影像表現

圖2 雙路途指導（Ⅱ型）血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞影像表現

圖3 雙路途指導（Ⅲ型）血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞影像表現

圖4 雙路途指導（Ⅳ型）血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞影像表現

1.4 術后管理和隨訪 術后即刻完善頭顱CT排除顱內出血，可根據術中情況給予抗凝（皮下注射低分子肝素鈣0.4 U/12 h，持續24～48 h）或靜脈抗栓治療（靜脈滴注替羅非班，0.15 μg·kg-1·min-1維持），持續滴注至術后24～48 h，并繼續聯合應用雙聯抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，持續3～6個月后，可選擇一種長期服用。于術后30 d和3個月、6個月、12個月、24個月常規門診臨床隨訪或電話隨訪，如出現NIHSS或mRS的變化，則進行頭顱CT/CTA或MRI檢查來評價，并記錄是否發生不良事件（卒中、死亡）；術后6個月、12個月、24個月，以后每年常規行CTA或DSA影像隨訪。再狹窄定義為支架內或支架邊緣3 mm范圍內狹窄率＞50%或較術后殘余狹窄率增加＞20%；再閉塞定義為TICI前向血流0～1級。

1.5 觀察指標 主要觀察指標包括再通技術成功率、術后30 d內并發癥（主要包括缺血性卒中、出血性卒中、高灌注綜合征、血管夾層等手術相關并發癥）發生率、30 d內卒中（包括出血性及缺血性卒中）發生率、手術相關死亡率、臨床隨訪功能良好（與術前比較）和不良事件（任何卒中和死亡）發生率、影像隨訪再狹窄和再閉塞發生率。隨訪功能獨立定義為mRS 0～2分，功能良好定義為mRS 0～1分。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 25.0統計軟件處理，連續變量正態分布數據采用表示，非正態分布數據采用M（P25～P75）表示。分類變量以例數（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 研究共納入患者30例，其中男25例（83.3%），女5例（16.7%），平均年齡52.6±11.5歲。中位NIHSS 2（0～4）分，中位mRS 2（2～3）分，發病到再通時間30.50（30.00～55.75）d。基線資料詳見表1。

表1 30例顱內動脈非急性閉塞血管內治療患者的基線資料

2.2 手術和隨訪結果 30例患者閉塞部位：椎動脈顱內段17例（56.7%），頸內動脈顱內段11例（36.7%），基底動脈2例（6.7%）。全部采用了雙路途血管內治療技術，雙路途技術類型分別為Ⅰ型17例（56.7%），Ⅱ型6例（20.0%），Ⅲ型3例（10.0%），Ⅳ型4例（13.3%）。總體再通技術成功率為93.3%（28/30），2例（6.7%）未成功再通，其中1例（3.3%）因為導絲通過閉塞段困難，術中出現無癥狀夾層，開通失敗；另1例（3.3%）因導絲通過閉塞段困難導致開通失敗，術后無任何癥狀。術后30 d內并發癥發生率為6.7%（2/30），1例（3.3%）為無癥狀性夾層，另1例（3.3%）為再通后發生高灌注出血，死亡；30 d內卒中/死亡發生率為3.3%（1/30）。詳細結果見表2。

28例再通成功患者完成臨床隨訪，中位臨床隨訪時間34.00（20.48～105.54）個月，1例（3.6%）患者術后4個月發生急性缺血性卒中后死亡。隨訪期間功能獨立率為89.3%（25/28），術前功能獨立率為70.0%（21/30），差異無統計學意義（χ2=3.275，P＞0.05）；隨訪期間功能良好率為75.0%（21/28），與術前功能良好率10.0%（3/30）比較差異有統計學意義（χ2=25.205，P＜0.001）。19例患者完成影像隨訪，中位影像隨訪時間17.92（8.00～92.13）個月，再狹窄率為21.1%（4/19），均為無癥狀性再狹窄（表2）。

表2 30例顱內動脈非急性閉塞血管內治療患者的臨床和影像學結果

3 討論

顱內動脈非急性閉塞是卒中復發和預后不良的重要因素，尤其是因側支循環不良存在明顯血流動力學障礙的患者，即使給予強化藥物治療后癥狀仍不穩定，仍有反復發生缺血性卒中或TIA的可能。另外，顱內動脈閉塞段的遠端腦組織長期處于低灌注狀態，也可以導致神經功能缺損癥狀及認知功能障礙[5-6]。及時開通閉塞血管，恢復血流，可以改善血流動力學，從而降低卒中的再發風險，改善預后。近年來隨著神經介入技術的成熟和介入材料的更新，顱內動脈非急性閉塞的血管內再通治療逐漸成為一種可以選擇的重要治療方法，一些病例報道也顯示了較好的臨床效果[7-8]，但目前總體仍處于探索階段，需要不斷總結和積累臨床及技術經驗。

既往的研究中，顱內大動脈非急性閉塞血管內開通治療過程中發生操作相關并發癥造成顱內血管損傷風險較高，主要原因是無法辨識閉塞段及遠端血管解剖學走行，且顱內血管走行迂曲個體差異較大，導絲在閉塞段內探查過程中，偏離閉塞段血管軸向則極易發生血管穿孔和夾層[5]。雙路途技術主要是利用在閉塞血管近端和遠端側支血管內同時推注對比劑顯影的方式，使閉塞段血管近端和遠端血管“著陸點”以路徑圖模式同時清晰顯影，在血管內再通治療中具有以下優勢：①閉塞遠端“著陸點”和血管床顯影，為微導絲和微導管通過閉塞段提供遠端“著陸點”指向和導航，避免導絲偏離遠端“著陸點”誤入夾層，同時便于微導絲在遠端血管內操作，減少導絲造成遠端顱內血管損傷的風險；②閉塞段近端和遠端同時顯影，大體明確閉塞段的長度，便于選擇球囊長度和準確定位，避免球囊盲目、多次擴張造成血管壁損傷；③球囊擴張后，前向血流仍較差的情況下，便于支架的遠端準確定位和選擇合適的支架長度完全覆蓋病變，減少多支架無效、重疊置入的技術風險；④開通治療過程中可以隨時經側支血管造影，了解遠端血管床栓塞或損傷等并發癥的發生情況，及時調整手術策略或終止手術，避免繼續開通治療造成更嚴重并發癥的發生。

本研究回顧性分析了在顱內動脈非急性閉塞血管內再通治療中使用雙路途技術的初步經驗，結果顯示技術上是安全、可行的。在本組病例中2例患者由于導絲未能順利通過閉塞段，造成再通失敗，其余28例均順利實現血管再通，再通率為93.3%；術后30 d內并發癥發生率為6.7%（2/30），1例為無癥狀性夾層，另外1例患者開通成功后發生顱內高灌注出血；30 d內卒中/死亡發生率為3.3%（1/30）。

本研究對開通成功且無并發癥的2 8例患者的長期臨床隨訪結果顯示：術前功能獨立（mRS 0～2分）率為70.0%（21/30），隨訪期間功能獨立率為89.3%（25/28），術前術后并無差異，考慮與本組患者適應證選擇時大部分梗死面積較大（ASPECTS＜6分）、癥狀較重的患者并未入組，術前mRS集中在2～3分有關；而隨訪期間功能良好（mRS 0～1分）率較術前有差異（75.0%vs. 10.0%），顯示了顱內動脈非急性閉塞開通改善患者遠期生活質量的重要意義。19例患者完成影像隨訪，中位影像隨訪時間17.92（8.00～92.13）個月，再狹窄率為21.1%，均為無癥狀性再狹窄，與既往報道相似[8]。

本研究顯示雙路途指導下血管內再通治療顱內動脈非急性閉塞在合理選擇的患者是安全、可行的，有利于提高再通成功率，降低手術操作風險。研究的局限性和不足在于探索性回顧分析病例數較少，需要進一步擴大樣本量的前瞻性研究證實其安全性和有效性；另外，需進一步完善患者長期影像學隨訪資料，以對長期再狹窄和再閉塞發生率做出更準確的評估。

【點睛】本研究為前瞻性登記、回顧性分析研究，既往雙路途技術開通顱內動脈非急性閉塞多以小樣本病例報道為主，本研究可為后續顱內動脈非急性閉塞血管內治療的多中心、前瞻性、對照研究探索技術操作規范及標準，并提供一定的數據支持。