延胡索酸水合酶缺陷型子宮平滑肌瘤29例臨床病理特征

許倩雯，黃海建，李柏成，孫鵬遠，俞訓彬，陳 新，陳小巖，鄭松齡

延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)缺陷型子宮平滑肌瘤(fumarate hydratase-deficiency in uterine leiomyomas, FH-DUL)屬于罕見的平滑肌腫瘤亞型，多為散發性，與FH基因體細胞突變有關；亦可表現為遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)綜合征，與FH胚系突變有關。FH-DUL占子宮平滑肌瘤的0.4%～1.6%[1-2]，與其它子宮間葉性腫瘤易混淆。本文回顧性分析29例FH-DUL的臨床病理學特征及免疫表型，探討其發病機制，為治療及預后提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年11月～2021年6月福建省立醫院病理科(23例)、臺江醫院病理科(4例)和山東省濱州市人民醫院病理科(2例)診斷的29例FH-DUL(診斷標準依據參考文獻[3])，占同期子宮平滑肌腫瘤的0.54%(29/5 323)。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，抗體包括SMA、desmin、H-caldesmon、SDHB、INI-1(SMARCB1)、Ki-67、CD10、Cyclin D1、ALK1、HMB-45、Melan-A、EBER、BCOR、2-琥珀酸-半胱氨酸(2-succino-cysteine, 2SC)及FH。所用抗體及試劑盒均購自福州邁新公司，操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。FH、2SC免疫組化判斷標準依據參考文獻[4]。1例患者行外周血多基因胚系變異高通量二代測序，操作平臺為lllumina，試劑購自Burning Rock Dx公司。

2 結果

2.1 臨床特征29例患者年齡27～52歲(平均43歲)。臨床表現類似：月經量增多，體格檢查發現盆腔包塊。均無皮膚丘疹、腫塊。其它腫瘤史：肝細胞癌、子宮內膜腺癌、子宮頸鱗狀細胞癌、卵巢黏液性囊腺瘤、輸卵管漿液性癌、肺原位腺癌、乙狀結腸腺癌各1例，甲狀腺乳頭狀癌、腎錯構瘤、子宮頸CIN Ⅲ級、腎囊腫各2例。家族史：其母平滑肌瘤5例，其姐平滑肌瘤3例，其哥腎透明細胞癌、其父直腸腺癌、其母胃腺癌、其母肝細胞癌各1例。影像學檢查：所有病例B超或CT檢查均表現為子宮占位。治療：41.4%(12/29)行肌瘤剔除術，58.6%(17/29)行全子宮切除術。隨訪截至2021年7月，患者均無瘤生存。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 34.5%(10/29)為單發，65.5%(19/29)為多發，最大徑2.5～15 cm(平均5.9 cm)。29例切面相似，與普通型平滑肌瘤(usual leiomyomas, UL)無明顯差異，切面均灰白色，呈編織狀，質韌。5例切面局灶有黏液感，2例切面可見出血、梗死(圖1)。

2.2.2鏡檢 29例均表現為平滑肌腫瘤，瘤細胞呈束狀、交錯狀排列，均無腫瘤性壞死。依據形態學表現主要有兩種類型：第一種為經典型，占62.1%(18/29)，細胞輕～中度異型，密度中等或豐富(圖2)，胞質嗜酸性，核呈卵圓形或雪茄樣，有嗜酸性核仁及核周空暈，可見局灶或多灶的奇異型細胞，可見嗜酸性大核仁(圖3)，病理性核分裂象1～2個/10 HPF，膨脹性生長；第二種類似“UL”樣型，占37.9%(11/29)，細胞輕度異型性，密度中等或豐富(圖4)，偶見個別核大深染細胞，無奇異型細胞，無嗜酸性核仁(圖5)，病理性核分裂象0～1個/10 HPF，可見疏松區、“肺水腫”樣區域及黏液變性，1例疏松區間質見少量淋巴細胞、漿細胞浸潤，紅細胞外滲，類似炎性肌纖維母細胞性腫瘤和結節性筋膜炎樣改變。第一種中有27.8%(5/18)形態學介于經典型至類似“UL”樣型之間的過渡區域(圖6)。29例均可見血管外皮瘤樣圖像，部分胞質內見嗜酸性小球(圖7)。2例部分區域可見紅色變性及梗死。

2.3 免疫表型1例FH陽性，其余28例均表達缺失(圖8～10)；29例2SC(圖11、12)、desmin、SMA、H-caldesmon、SDHB、INI-1均陽性；Ki-67增殖指數為1%～3%；Cyclin D1、ALK1、CD10、HMB-45、Melan-A、EBER、BCOR均陰性。

圖1 腫物位于肌間，切面灰白色，局部見出血、梗死 圖2 經典型FH-DUL：低倍鏡下，細胞密度中等，束狀排列，間質可見血管外皮瘤樣圖像 圖3 經典型FH-DUL：為圖2局部放大，高倍鏡下可見奇異型細胞，散在分布，可見嗜酸性大核仁 圖4 類似“UL”樣型FH-DUL：低倍鏡下類似UL，可見密集區(左下方)、疏松區(右側)和梗死區(右上方)，間質可見血管外皮瘤樣圖像 圖5 類似“UL”樣型FH-DUL：為圖4局部放大，左側為密集區，右側為疏松區，細胞輕度異型性，未見明顯奇異型核及嗜酸性大核仁 圖6 經典型中與類似“UL”樣型過渡區域：大部分瘤細胞呈“UL”樣改變，灶性可見散在的奇異型細胞，可見嗜酸性核仁 圖7 嗜酸性小球樣的肌漿 圖8 經典型FH-DUL：FH陰性，EnVision法 圖9 類似“UL”樣型FH-DUL：FH陰性，EnVision法 圖10 經典型中與類似“UL”樣型之間的過渡區域：FH陰性，EnVision法 圖11 經典型FH-DUL：2SC彌漫強陽性，EnVision法 圖12 類似“UL”樣型FH-DUL：2SC彌漫強陽性，EnVision法

2.4 分子遺傳學特征本組1例患者行外周血多基因胚系變異高通量二代測序，未檢測到FH基因胚系突變。

3 討論

3.1 概述FH是定位于1q43的抑癌基因，FH基因突變分為胚系和體細胞系；FH基因胚系突變發生率為0.002%～0.01%[5]，以雙等位基因雜合性缺失常見，屬于常染色體顯性遺傳病，與HLRCC綜合征(表現為FH缺陷相關的皮膚、子宮平滑肌瘤及腎細胞癌等)相關[6]。HLRCC綜合征中80%～100%女性表現為FH-DUL，可為首發癥狀，常多發，發病年齡20～87歲(平均30歲，中位年齡38歲)[1]；20%～30%表現為腎細胞癌[7]。不伴有HLRCC綜合征的FH-DUL為散發，且與體細胞突變有關，發生率約為1.3%[5]；本組2例有腎細胞癌既往史或家族史(但腎細胞癌FH表達無缺失)，其余均無HLRCC綜合征表現或家族史，符合散發性FH-DUL，發病年齡27～52歲(平均43歲)；65.5%為多發，最大徑2.5～15 cm(平均5.9 cm)；臨床表現似UL。

3.2 FH、2SC基因突變與腫瘤發生機制的探討主要有兩種學說：(1)FH參與有氧呼吸三羧酸循環過程，在異常情況下，FH活性降低或喪失，延胡索酸無法轉化為蘋果酸，延胡索酸大量堆積并與半胱氨酸殘基反應生成2SC，在細胞內異常蓄積，細胞代謝紊亂導致腫瘤發生[5]。(2)假性缺氧驅動機制，這些假性缺氧狀態和代謝產物蓄積被認為是HLRCC綜合征中腫瘤發生的主要因素[8]。我們認為第一種學說較為合理，因其能解釋FH和2SC相互作用的關系及在三羧酸循環中發揮的作用，本組28例符合第一種學說規律，有1例例外，有待積累更多病例深入分析。

3.3 診斷FH-DUL診斷需結合臨床影像學、病理檢查、FH、2SC免疫組化及分子遺傳學檢查。病理組織學：FH-DUL形態學變異較大，主要有兩種形態學特征：(1)經典型占62.1%(18/29)，瘤細胞輕～中度異型性，密度中等或豐富，胞質嗜酸性，有嗜酸性核仁，可有核周空暈，有數量不等、分布不均的奇異型細胞，核分裂象罕見(<5個/10 HPF)；(2)類似“UL”樣型占37.9%(11/29)，瘤細胞輕度異型性，細胞密度中等或豐富，無奇異型細胞，無嗜酸性核仁。腫瘤可有梗死，但無腫瘤性壞死；間質可見水腫、黏液變性及鹿角樣血管。本組29例FH-DUL形態學譜系較“寬”，第一種類型中有5例從形態學溫和的UL到經典的奇異核平滑肌瘤均可見到，局部可見嗜酸性大核仁，說明FH-DUL形態較多樣且可存在“不典型”，尚未見文獻對此進行描述。本組類似“UL”樣型未見嗜酸性大核仁，僅有1篇英文文獻報道[9]。本組1例腫瘤疏松區可見淋巴細胞、漿細胞浸潤，紅細胞外滲，類似于炎性肌纖維母細胞性腫瘤或結節性筋膜炎樣背景，亦未見報道。近期我們還觀察到1例(未納入本組研究)FH缺陷型上皮樣平滑肌腫瘤，瘤細胞中～重度異型性，核分裂象5個/10 HPF，文獻對此未見描述。一般具有診斷性嗜酸性核仁的細胞及奇異型細胞分布不均，數量不等，有些在低倍鏡下不明顯，在高倍鏡下才可查見。對于鏡下形態“不典型”或類似“UL”時，如取材不夠充分或診斷經驗不足，極易漏診。以下特征是診斷線索：細胞具有輕度異型性、細胞密度增加、嗜酸性大或小核仁、核周空暈、明顯嗜酸性胞質、血管外皮瘤樣結構、肺水腫樣間質，無論是彌漫性還是局灶性，只要觀察到三點及以上，均要考慮FH-DUL的可能，建議常規行FH和2SC免疫組化檢測，必要時行FH基因檢測。

免疫表型：FH-DUL同時表達平滑肌源性(SMA、desmin、H-caldesmon、calponin)、FH基因相關標志物(FH、2SC)，FH-DUL免疫模式為FH陰性、2SC強陽性。FH蛋白表達與FH基因檢測一致性為50%～100%[6]，主要原因是FH蛋白表達并不能直接反映FH基因突變狀態，還受2SC的影響；另外FH蛋白敏感性較低，有些無表達缺失的病例可能存在FH基因突變[9]。本組病例中，1例免疫組化標記FH、2SC均陽性，不符合FH、2SC“轉化規律”，文獻中罕見報道，遺憾未能進行FH基因檢測。

分子遺傳學：FH基因突變是FH-DUL遺傳學事件，文獻已報道了超過150種不同的FH基因突變(包括錯義、移碼、無義、剪接位點突變和整個基因和外顯子的缺失)，最常見的是錯義突變(占44%)[8]。FH基因無熱點突變，不適用FISH及PCR檢測，需通過基因測序。限于條件有限，本組僅1例行外周血多基因胚系變異高通量二代測序，結果未發現FH基因胚系突變，符合散發性。

3.4 鑒別診斷(1)普通型子宮平滑肌瘤及平滑肌肉瘤：兩者與FH-DUL最本質的區別是無FH、2SC蛋白表達異常，同時基因檢測無突變。形態學上，平滑肌肉瘤診斷要求滿足以下3條中的2條及以上：①細胞中～重度異型性，②病理性核分裂象>10個/10 HPF，③腫瘤性凝固性壞死[10]。(2)炎性肌纖維母細胞腫瘤：瘤細胞呈束狀、片狀、漩渦狀排列，間質可見多少不等的炎癥細胞浸潤，并可黏液變性，核分裂象不等。免疫組化標記瘤細胞ALK蛋白陽性及ALK基因重排[10]。此外，還需與子宮內膜間質腫瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤等鑒別。

3.5 治療及預后FH-DUL治療以手術完整切除腫瘤為主。FH-DUL雖然常有部分細胞核大深染和奇異型細胞，但屬于核退變。FH-DUL屬于平滑肌瘤的亞型，ICD-O編碼是0，生物學行為良性。回顧性分析文獻報道的92例FH-DUL(其中28例獲得隨訪)，復發率為7.1%(2/28)(術后4～7年)，病死率為17.9%(5/28)(術后9～30年死亡，中位年齡72歲)，但未明確死亡原因[2,6,11]。本組41.4%(12/29)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，58.6%(17/29)行腹腔鏡下全子宮切除術，隨訪至今均未見腫瘤復發及轉移，預后較好。