兒童和青少年腺泡狀軟組織肉瘤22例臨床病理學特征

趙鵬媛，任華艷，李惠翔

細胞毒性化療具有耐藥性，在可行的情況下采用根治性手術是唯一公認有效的治療方法[4-5]。本文回顧性分析22例兒童和青少年ASPS的臨床表現(xiàn)、影像學結果、病理學特征和預后，并將其與成人ASPS進行對比分析，從而提高對該罕見腫瘤類型的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2012年1月～2020年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的22例兒童和青少年ASPS標本。從患者的病歷中收集有關臨床信息，包括臨床表現(xiàn)、影像學檢查(CT、MR)、治療方式和預后情況。ASPS的診斷均由鄭州大學第一附屬醫(yī)院經驗豐富的2名病理醫(yī)師對病理切片進行判讀復核。隨訪數(shù)據(jù)來自病例記錄或與患者及其家屬的電話隨訪。根據(jù)RECIST1.1實體腫瘤反應評價標準評價腫瘤反應。

1.2 方法所有病例均行HE和免疫組化染色，8例行PAS染色，5例行D-PAS染色，3例行FISH檢測。免疫組化染色采用EliVision兩步法，主要抗體包括CK、EMA、desmin、vimentin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56、NSE、CD34、TFE3。特殊染色：行PAS或D-PAS組織化學染色。FISH檢測采用TFE3(Xp11.2)基因斷裂探針檢測，探針包括2個熒光信號序列，綠色熒光信號標記TFE3(Xp11.2)基因端粒端，紅色熒光信號標記染色體著絲粒端，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點22例兒童和青少年ASPS患者初次就診時16例為局限期病變，6例為局部病變合并遠處轉移，男性12例，女性10例，男性略占優(yōu)勢(54.5%)，中位發(fā)病年齡11.4歲(1.4～18歲)，中位腫瘤最大徑為4.7 cm(1.3～18.0 cm)。原發(fā)腫瘤均位于深部肌肉組織內或筋膜下，最常見的發(fā)病部位是下肢(11例，50%)，其次是頭頸部(5例，22.7%)、軀干(3例，13.6%)、上肢(3例，13.6%)。臨床主要表現(xiàn)為局部漸進性增大的無痛性腫塊。術前病程0.5個月～3年，平均8.3個月。術前診斷：5例血管瘤、1例淋巴管瘤、1例滑膜肉瘤，15例診斷不清，臨床診斷均未考慮此病。將初次就診時局限期和轉移期患者的臨床特點進行對比，發(fā)現(xiàn)就診時原發(fā)腫瘤最大徑轉移組(9.9 cm)大于局限組(3.8 cm)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)。兩組患者在年齡、性別和發(fā)病部位方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 影像學特征8例患者接受MR檢查，6例患者行CT檢查，4例患者同時接受CT和MR檢查，腫瘤的形狀和邊緣為圓形或卵圓形，呈分葉狀。在10例CT檢查圖像上，對比增強CT掃描顯示強烈的腫瘤強化(圖1A)。在12例MR平掃圖像上，與病變周圍肌肉相比，T1加權MR圖像腫瘤呈等或稍高信號，T2加權圖像顯示腫瘤呈高信號，9例增強MR圖像顯示顯著強化和腫瘤內血管信號空洞(圖1B)。

圖1 A.增強CT示：左側大腿部腫塊，有強烈的腫瘤強化；B.增強MR示：左側大腿部腫塊，有強烈的增強和血管信號空洞

2.3 病理檢查

2.3.1眼觀 腫瘤呈結節(jié)狀，圓形、橢圓形，腫瘤有不完整或完整包膜(6例，27.3%)，邊界尚清。腫瘤

切面呈灰紅或灰白色，質地中等到硬，魚肉狀，2例可見出血、囊性變(圖2A)。

2.3.2鏡檢 鏡下18例腫瘤細胞特征性排列成器官樣、巢狀或腺泡狀結構，其中2例可見出血、囊性變(圖2B)。腫瘤細胞巢由纖維結締組織間隔隔開，結締組織包含由扁平內皮細胞排列的血管通道(圖2C)。3例腫瘤細胞呈實體為主的非腺泡生長模式(圖2D)。腫瘤細胞體積較大，呈圓形、橢圓形或多邊形，具有明顯的上皮樣外觀，大小和形狀相似，細胞邊界清晰。胞質透亮或含豐富嗜酸性顆粒，細胞核大，核仁突出，染色質呈細顆粒狀，核異型性不常見，有絲分裂不常見。4例可見血管內瘤栓形成(圖2E)。

2.3.3免疫組化和特殊染色 ASPS最顯著的免疫表型特征是TFE3(19/22)強顆粒細胞核染色(圖2F)，vimentin(2/3)、CD68(3/3)陽性，CD34(10/10)呈血管陽性，CD10(3/3)、NSE(1/1)呈局灶陽性，CK、EMA、desmin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56均陰性。特殊染色：PAS(8/8)和D-PAS(3/5)染色后，腫瘤細胞質內均可見紫紅色針狀或棒狀結晶體(圖2G)。Ki-67增殖指數(shù)為1%～30%。

2.3.4FISH檢測 3例TFE3免疫組化陰性患者行TFE3基因探針檢測，結果顯示腫瘤標本均發(fā)生不平衡斷裂易位(圖2H)。

圖2 A.ASPS腫瘤切面灰黃色，質軟到中，可見出血、囊性變；B.腫瘤細胞排列呈巢狀、腺泡狀，可見出血、囊性變；C.腫瘤細胞周圍可見血管圍繞；D.腫瘤細胞呈實性、片狀排列；E.血管內瘤栓；F.腫瘤細胞TFE3呈核陽性，EliVision兩步法；G.腫瘤細胞胞質內見紫紅色針狀結晶體，PAS染色；H.FISH檢測TFE3基因斷裂易位

2.4 治療和預后16例局限期疾病患者均接受原發(fā)腫瘤廣泛切除，術后放療3例，術后化療4例。隨訪期間，局部復發(fā)1例(手術切緣陽性)，遠處轉移3例(其中2例未接受輔助治療)，截至末次隨訪，16例局限期疾病患者均存活。6例初次就診時發(fā)生遠處轉移的患者行手術+化療3例，單純化療2例，靶向+免疫治療1例。隨訪期間，5例接受化療的患者均未觀察到腫瘤反應；1例接受抗血管生成靶向藥(安羅替尼)和免疫檢查點抑制劑(特瑞普利單抗)聯(lián)合治療的患者，原發(fā)腫瘤獲得部分緩解，轉移灶病情穩(wěn)定。其中1例腹膜后患者(手術切緣陽性)于治療后8個月死于該疾病。22例患者平均隨訪時間44.7個月(5～108個月)，13例無瘤生存，8例帶瘤生存，1例死亡，5年生存率為95.2%。

3 討論

3.1 臨床特征成人ASPS最常見于大腿或臀部的深部軟組織；累及頭頸部區(qū)域(如舌頭和眼眶)在兒童和嬰兒中更為普遍[5-6]。本組>5歲患者與成人一致，最常見的發(fā)病部位是下肢；≤5歲患者中4例(80%)發(fā)生于舌部，與Akinyamoju等[2]報道的舌部ASPS是一種兒童腫瘤相符。ASPS多表現(xiàn)為無痛性生長的腫塊，但與其他軟組織肉瘤相比具有較大的轉移潛能。一項Seer分析顯示，成人ASPS在初次就診時遠處轉移率高達20%～40%，腫瘤大小與遠處轉移密切相關，原發(fā)腫瘤最大徑>5 cm者更易發(fā)生轉移[7]。本組15例腫瘤最大徑≤5 cm的患者中有11例(73%)表現(xiàn)為局限性疾病，而7例腫瘤最大徑>5 cm的患者在初次就診或隨訪期間均發(fā)生遠處轉移，表明腫瘤大小間接反映了腫瘤生長的速度和腫瘤的生物學侵襲性。兒童和青少年ASPS就診時遠處轉移率為27.2%，略低于成人，這可能與兒童和青少年腫瘤相對較小有關。

3.2 影像學特征Mcaddy等[8]報道成人ASPS典型的影像學特征是與周圍結構相比，腫瘤在T1和T2加權圖像上顯示高信號強度，并且在對比增強CT和MR圖像上有強烈增強；通?？梢娧苄盘柨斩春椭醒雺乃繹9]。這些影像學特征與病理標本上腫瘤的高血管密度密切相關。本組中MR表現(xiàn)與成人部分表現(xiàn)一致，T1加權MR圖像腫瘤呈等或稍高信號，這一獨特特征與大多數(shù)兒童和青少年軟組織肉瘤形成對比，后者在T1加權圖像上表現(xiàn)為低信號[9]，但在T2加權或對比增強圖像上沒有中央壞死，這可能是因為兒童和青少年患者腫瘤相對較小，腫瘤細胞分化程度較高，核分裂象罕見。當在未增強的T1加權MR圖像上看到生長緩慢、對比周圍肌肉組織有輕微的高信號，包含血流空洞，在增強CT或MR圖像上看到強烈增強時，應考慮ASPS的診斷。

3.3 病理診斷成人ASPS大體表現(xiàn)為腫瘤有完整或不完整的包膜，呈結節(jié)狀，邊界尚清，切面灰白或灰褐色，呈魚肉狀，腫瘤較大時可伴有出血、囊性變。鏡下成人ASPS腫瘤細胞排列具有典型的腺泡狀、器官樣結構，腫瘤細胞通常較大，呈多角形，大小和形狀較為一致，核泡狀，核仁突出，細胞質呈顆粒狀至透明，部分成人患者腫瘤細胞有明顯異型性，核分裂象多見。本組兒童和青少年ASPS與成人相比存在以下幾點差異：(1)兒童和青少年患者較少發(fā)生出血、壞死和囊性變(2/22)。(2)發(fā)生于頭頸部以外的17例腫瘤細胞同樣呈腺泡狀排列，但細胞形態(tài)較溫和，核分裂象少見。(3)5歲以下兒童患者更好發(fā)生于舌部，且呈實性片狀排列；與國外文獻報道兒童和青少年ASPS的腫瘤細胞發(fā)育相對成熟、異型性較小的結果一致。

在腫瘤細胞上檢測到ASPL-TFE3轉錄融合形成的不平衡易位del(17)t(X，17)(p11，p25)，可以特異地解釋ASPS的發(fā)生，ASPS中TFE3免疫組化顯示中等至強的核染色[10-11]。Sharain等[10]研究顯示免疫組化檢測TFE3的靈敏度和特異度分別為70%和95%，F(xiàn)ISH檢測具有很高的靈敏度和特異度(均為100%)。然而，當腫瘤發(fā)生在不常見部位、腫瘤細胞形態(tài)不典型、石蠟包埋組織為復發(fā)的腫瘤標本、石蠟包埋組織存放時間過長或保存不當時，TFE3免疫組化可能顯示弱陽性或陰性，此時FISH檢測是最可靠的方法。本組中3例TFE3免疫組化為陰性(1例為復發(fā)病例，1例為2年后在行免疫組化檢測)，行FISH檢測均發(fā)現(xiàn)基因斷裂。其余未行FISH檢測的病例結合影像學表現(xiàn)、組織形態(tài)和免疫組化綜合分析可以確診為ASPS。D-PAS染色胞質內晶體同樣具有診斷作用，本組8例行PAS和3例行D-PAS染色，均為陽性。

3.4 鑒別診斷ASPS的病理形態(tài)學特征應進行鑒別診斷的腫瘤包括副神經節(jié)細胞瘤、顆粒細胞瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤[12]。(1)副神經節(jié)細胞瘤：好發(fā)于中老年人，通常沿交感神經鏈分布，原發(fā)腫瘤幾乎不發(fā)生在四肢。組織學上副神經節(jié)瘤也可顯示腺泡狀、器官樣結構，但瘤巢周圍由S-100蛋白陽性的支持細胞圍繞，胞質嗜堿性，細胞核染色質細膩，有神經內分泌腫瘤細胞核的“胡椒鹽”改變，核仁一般不明顯，免疫組化神經內分泌標記如CgA、Syn等為陽性，而TFE3陰性，PAS染色胞質無陽性顆粒，這些特征可與ASPS鑒別。(2)顆粒細胞瘤：兒童少見，瘤細胞呈巢或簇狀排列，胞質嗜酸性，但瘤組織腺泡狀結構、血竇不典型，當ASPS主要表現(xiàn)為實性片狀的嗜酸性細胞時，與顆粒細胞瘤鑒別困難。以往有文獻報道顆粒細胞瘤也可以表達TFE3，但同時S-100、inhibin、SOX10陽性，可與ASPS鑒別。(3)腺泡狀橫紋肌肉瘤：多見于兒童或青少年，好發(fā)于四肢，與ASPS鑒別主要是腺泡之間為纖維組織，通常出現(xiàn)水腫或黏液樣背景，缺乏竇狀血管網，瘤細胞體積相對較小，胞質紅染嗜酸性，可見肌母細胞，部分細胞可見橫紋，免疫組化腫瘤細胞肌源性標志物如Myogenin、MyoD1核陽性，而TFE3陰性。

3.5 治療與預后文獻報道成人ASPS的5年生存率為47%～64%，就診時局限期和轉移期疾病患者的5年生存率分別為82%～100%和37%～68.6%，遠處轉移是患者不良的預后因素[13]。本組兒童和青少年ASPS患者的5年生存率為95.2%，僅1例腹膜后發(fā)生肺轉移的患者死于該疾病，與成人相比預后較好。生存率的差異可能是因為就診時患者腫瘤相對較小、大多數(shù)患者(72.7%)未發(fā)生遠處轉移并接受了原發(fā)腫瘤完整切除。在治療上，手術擴大切除對局限期疾病患者在實現(xiàn)局部控制方面起關鍵作用[11]。對于晚期或轉移性疾病，傳統(tǒng)的細胞毒性化療方案對大多數(shù)患者療效甚微，血管生成抑制劑和免疫檢查點抑制劑為ASPS患者提供了新的治療策略[12]。本組局限期患者中，手術切緣陰性和陽性患者的遠處轉移率分別為13%和100%，然而由于手術切緣陽性患者較少，無法進行統(tǒng)計學分析，但我們仍能觀察到原發(fā)腫瘤擴大切除是局限期患者治療的關鍵。對于化療，無論局部或轉移性疾病狀態(tài)如何，均未觀察到腫瘤反應。本組1例接受安羅替尼和特瑞普利單抗聯(lián)合治療的患者，原發(fā)部位腫瘤獲得部分緩解。但觀察病例數(shù)有限，無法得出任何明確證據(jù)，且以往關于抗血管生成藥物和免疫抑制劑在兒童和青少年ASPS中療效的文獻報道有限，并且多數(shù)為回顧性研究，目前仍需積累大量病例進行分析。

綜上所述，兒童和青少年ASPS與成人相比，在發(fā)病部位、影像學表現(xiàn)、病理學特征和預后方面均存在差異，兒童和青少年原發(fā)腫瘤可切除性高，對化療不敏感，抗血管生成藥物和免疫抑制劑可為其提供新的治療策略。