唾液腺Warthin瘤樣黏液表皮樣癌3例臨床病理分析

顏曉曉，歐陽小娟，齊興峰，謝飛來，鄭智勇，余英豪，曲利娟，葉顯宗

才被發現的特殊亞型。目前文獻報道較少[2-3]，除傳統的3種細胞成分以外，該亞型還可見多層嗜酸性細胞，并含有豐富的淋巴間質，易造成誤診[3]。本文收集3例WT-MEC，探討其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2021年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院(原南京軍區福州總醫院)有WT樣形態特征唾液腺腫瘤149例，其中3例被診斷為WT癌變或MEC。2例因“發現漸進性增大腫物”就診，病程為1～2年；1例為偶然發現腫物。影像學檢查提示：2例腫物位于腮腺，1例位于頜下腺，腫物最大徑2.0～4.0 cm，邊界尚清，密度均勻，CT增強后可強化。3例患者既往均無吸煙史，未曾罹患腫瘤(表1)。

表1 3例WT-MEC的臨床資料

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用EliVision兩步法，DAB顯色。抗體包括EMA、p63、CK5/6、CAM5.2、Calponin、CD117、S-100、D2-40、CEA、Ki-67，均為即用型工作液(購自福州邁新公司)，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。PAS/D-PAS染色：PAS染色即高碘酸雪夫染色(陽性為紫紅色)；D-PAS染色即組織先經淀粉酶消化后，再行PAS染色，如PAS陽性物質能被消化即為糖原，否則為非糖原。FISH檢測：以腫瘤石蠟切片組織進行FISH檢測，采用MAML2(11q21)基因斷裂探針(購自廣州安必平公司)，實驗操作參照探針說明書。

1.3 評判標準在熒光顯微鏡下選擇探針信號明亮、易分辨的腫瘤間期細胞進行信號計數及陽性信號數/腫瘤細胞比值計算。橙紅色和綠色信號相鄰或融合(在橙/綠V2雙通濾光片下觀察為黃色)，或橙紅色和綠色信號分離，但距離≤2個信號半徑大小均視為融合信號；橙紅色和綠色信號分離，且距離≥2個信號半徑大小，或單獨出現的橙紅色信號均視為分離信號。隨機選擇5個視野，計數至少100個腫瘤細胞，>15%腫瘤細胞出現信號分離則判讀為陽性。

2 結果

2.1 眼觀例1，右側腮腺腫物1個，大小2.1 cm×2.1 cm×1.5 cm，切面棕褐色，質地中等。例2，左頜下腫物1個，大小5.0 cm×2.1 cm×1.5 cm，似有包膜，切面灰褐色，質地中等。例3，右側腮腺腫物1個，大小4.5 cm×3.5 cm×2.2 cm，切面見一囊實性結節，大小3 cm×2 cm×1.6 cm，內含少許褐色黏液，切面灰褐色，質地中等，邊界清。

2.2 鏡檢腫瘤邊界清，呈囊狀或實性分布，囊腔內充滿粉染蛋白樣或黏液樣物，背景中可見大量淋巴細胞，局部淋巴濾泡形成(圖1)；部分區域腫瘤間質可伴明顯纖維膠原組織增生(圖2)；部分囊腔襯覆上皮為雙層扁平結構，部分囊腔襯覆上皮可伴不同程度增生，呈多層或為實性結節(圖3)；部分區域可見腫瘤細胞呈乳頭狀，突入囊腔(圖4)；雙層扁平上皮向多層上皮過渡區域，黏液細胞散在或連續襯覆于囊腔內側(圖5)。除表皮樣細胞、中間細胞和黏液細胞以外，部分實性鱗狀細胞巢胞質偏嗜酸性，并見明顯角化珠形成，間質伴嗜酸性粒細胞浸潤(圖6)。腫瘤細胞核呈圓形或橢圓形，泡狀核，核仁可見，核分裂象不易見，未見明確壞死。

圖1 腫瘤細胞呈囊實性生長，周圍伴大量淋巴細胞浸潤，形成淋巴濾泡結構 圖2 部分區域背景纖維組織增生明顯 圖3 囊性上皮可呈雙層、多層或者呈實性巢團樣 圖4 部分瘤細胞呈乳頭狀生長 圖5 雙層上皮與多層嗜酸性上皮移行區 圖6 腫瘤細胞巢中見明顯角化珠形成 圖7 腫瘤細胞CK5/6陽性，EliVision兩步法 圖8 囊腔內和黏液細胞胞質查見黏液，D-PAS染色 圖9 MAML2基因易位檢測，呈分裂的橙紅色-綠色信號(白色箭頭)，FISH法

2.3 免疫表型3例EMA、p63、CK5/6(圖7)及CAM5.2均陽性，Calponin、CD117、S-100、D2-40及CEA均陰性，Ki-67增殖指數為1%～10%，局灶可達20%。

2.4 特殊染色PAS染色示腫瘤成分中黏液細胞胞質內黏液樣物質陽性，且經淀粉酶消化后(即D-PAS染色)仍呈陽性(圖8)。

2.5 分子病理FISH法檢測MAML2(11q21)基因易位結果顯示：3例均檢出MAML2基因存在易位(圖9)；背景中大量淋巴細胞陰性。

2.6 病理診斷3例均診斷為WT-MEC。

2.7 治療與隨訪3例患者行腫物完整切除后，均經術后影像學評估及多學科會診確診，隨訪6～38個月，均狀態良好，未見復發或轉移。

3 討論

MEC占涎腺腫瘤的10%～15%，是涎腺最常見的惡性腫瘤。WT-MEC在低倍鏡下的形態特征與WT極為類似，曾被認為是WT合并MEC或WT的上皮成分發生惡變成為MEC。目前認為WT-MEC是MEC的特殊亞型，該類腫瘤還存在自身臨床病理特點，特別是MAML2基因重排，對此類腫瘤的診斷和鑒別診斷具有至關重要的作用[4-7]。盡管WT-MEC總體預后較好，復發少見，但文獻報道病例數較少，隨訪時間亦有限，還需繼續積累病例長期隨訪。

3.1 臨床及影像學特征截至目前，國內外文獻報道的WT-MEC不足百例，其發病年齡范圍較廣(9～84歲)，平均48歲，女性較男性多見(1.3 ∶1)[8-10]。絕大部分的WT-MEC發生于腮腺，多數為單側，個別病例可雙側同時發生或呈多結節；最近也有WT-MEC發生于小涎腺的個案報道[4,11]。本組3例中有2例發生于腮腺，1例發生于頜下腺，這也是關于WT-MEC可發生于頜下腺的首次報道。臨床多表現為逐漸增大的無痛性腫塊，個別病例就診前病程可長達7年[12-13]。WT-MEC影像學多表現為非特異性腫塊，界限分明，呈囊實性，部分病例可呈分葉狀囊性腫塊，部分為完全實性，CT示腫瘤多呈等或低密度，增強掃描腫瘤可伴有強化。

3.2 病理特征WT-MEC多表現為囊實性特征，境界相對清楚。鏡下形態特點為襯覆胞質嗜酸性上皮的囊性結構分布于豐富的腫瘤相關淋巴間質中，可見淋巴濾泡形成[6,13]；在上皮細胞組成上，WT-MEC相比普通型MEC差異不大，均存在表皮樣細胞、中間細胞和黏液細胞，有的囊性上皮為扁平雙層結構，有的囊性結構上皮增生為多層，甚至是實性結節，由嗜酸性細胞和黏液細胞組成[6]。上皮細胞核呈圓形或橢圓形，泡狀核，核仁可見，核分裂象和壞死少見，常無周圍神經和脈管侵犯[13]。本組病例除上述形態特征以外，還可見腫瘤細胞呈乳頭狀突入囊腔，以及間質內伴有少量嗜酸性粒細胞浸潤，相關意義有待進一步闡明。WT-MEC上皮成分CK5/6和p63多呈陽性，Ki-67增殖指數一般較低[9]。隨著生物醫學的進展，分子病理診斷在包括MEC、腺樣囊性癌在內的唾液腺來源腫瘤診斷及鑒別中發揮越來越重要的作用[14-15]。70%～80%的MEC存在MAML2易位相關的遺傳學改變，并且該改變在中～低級別MEC中更容易檢出[6]。多數情況下，憑借著對普通型MEC的組織學形態觀察，找到其構成的3種主要細胞成分(即黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞)，大部分的MEC能得到正確診斷，無需進一步的分子病理檢測[16]。WT-MEC作為MEC的特殊亞型，在形態學特征觀察的基礎上，MAML2基因易位分子病理檢測在診斷中具有重要意義[6,17]。甚至有學者在針吸細胞學標本中做了MAML2分子病理檢測的嘗試，與術后病理結果也有很好的吻合度[18]。

3.3 鑒別診斷(1)WT伴鱗狀上皮和(或)黏液上皮化生：WT的發生部位與WT-MEC高度重疊，但該病通常男性較多且有吸煙史，這是臨床病史的重要區別[1]。臨床顯示有83%的WT可伴發黏液上皮化生，且與腫瘤體積呈正相關，平均直徑約3.62 cm，WT-MEC往往缺乏典型的雙層嗜酸性細胞或僅見極少的雙層嗜酸性細胞，并且鱗狀細胞和黏液細胞具有不同程度的異型性；存在MAML2基因易位是鑒別WT-MEC與WT伴鱗狀上皮和(或)黏液上皮化生的關鍵指標[7,9]。也有學者報道WT存在MAML2基因易位，并提出MEC可能起源于WT的設想，但多數學者認為其報道的病例可能是低級別的MEC(即WT-MEC)；因此，如有MAML2基因易位更支持MEC的診斷，而非WT[16]。(2)涎腺淋巴腺瘤：淋巴腺瘤是一種罕見的涎腺良性腫瘤，最常發生于腮腺，極少發生于唇部小唾液腺或下頜下腺，主要由伴或不伴皮脂腺分化的上皮細胞和淋巴間質構成，增生的上皮可排列呈梁狀、管狀或實性結構；特別是不伴皮脂腺分化的淋巴腺瘤需與WT-MEC鑒別。淋巴腺瘤包膜完整，缺乏浸潤生長特征，而WT-MEC可見浸潤，且存在黏液細胞和相對多樣的細胞形態[1,3]。MAML2基因重排的FISH檢測可視為兩者鑒別診斷的金標準[3]。(3)具有基底樣形態的淋巴上皮癌：淋巴上皮癌也可發生于大涎腺，通常是在豐富淋巴間質中見片狀、巢狀或條索狀分布的空泡狀細胞核，單個大紅核仁，有時可見合體細胞；但也有呈基底樣形態生長的特殊類型，其形態甚至可類似于淋巴腺瘤，局灶可見腔隙樣結構，但無黏液細胞[19]。通過EBER原位雜交及免疫組化標記CK、p63即可識別該腫瘤并進行鑒別。(4)淋巴上皮性唾液腺炎(又稱良性淋巴上皮病變)：可發生于大、小涎腺的非腫瘤性病變，表現為唾液腺實質萎縮，淋巴細胞彌漫性浸潤，導管上皮和肌上皮細胞增生，形成特征性上皮-肌上皮島結構的自身免疫性疾病。在早期階段涎腺小葉的結構保留，鏡下可見淋巴上皮病變，浸潤淋巴細胞以B細胞為主。

3.4 治療與預后WT與普通型MEC在生物學行為和治療策略存在顯著差異；WT-MEC作為新近認識的MEC特殊亞型，目前關于該類腫瘤的預后認識尚不足。大部分病例選擇單純手術完整切除，也有部分病例術后行輔助放療[10,13,20]。在文獻報道隨訪信息完整的病例中，絕大多數(包含本組3例)術后無腫瘤復發和轉移，但Heatley等[21]報道1例術后4年復發，且該病例復發腫瘤形態演進為普通型MEC；提示WT-MEC的治療和隨訪可能需要參照普通型MEC的相關方案。由于現有報道病例數量有限，WT-MEC的生物學行為需要累積更多病例的長期隨訪進一步評估。