鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤5例臨床病理分析

倪海春，謝永輝，李 莉，田青青，章宏峰

鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一類起源于血管周細胞，具有肌樣分化的腫瘤[1]。鏡下為位于黏膜下的富于梭形細胞腫瘤，間質以鹿角狀血管伴管壁玻璃樣變性為特征；免疫組化標記SMA、MSA等陽性；具有CTNNB1基因突變和β-catenin核表達[2-3]。SNHPLT于1976年由Compagno和Hyams[4]首次描述，既往稱之為血管外皮瘤、球肌周細胞瘤等。目前，普遍觀點認為血管外皮瘤是一種瘤細胞的排列方式，可以出現于孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)、雙表型鼻腔鼻竇肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)等多種軟組織腫瘤，其不再作為一種腫瘤名稱使用。有學者建議將發生于鼻腔鼻竇的具有血管外皮瘤樣形態的腫瘤稱之為“血管外皮瘤樣腫瘤”[5-7]。SNHPLT較為罕見，占比不足所有鼻腔鼻竇腫瘤的1%。本文回顧性分析5例SNHPLT的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，以提高臨床和病理醫師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院2015年1月～2021年6月診治的5例SNHPLT。其中男性2例，女性3例；平均年齡59歲(45～70歲)，病程1～3個月；臨床表現為反復鼻塞、鼻出血、流涕等。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，廣泛取材后，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，選用抗體包括vimentin、CK(AE1/AE3)、S-100、CD34、STAT6、BCL-2、CD99、desmin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin、TLE-1、Ki-67，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀灰白、灰紅、灰褐色實性腫物，3例呈息肉樣，2例為內鏡下切除的碎組織，切面均為實性、質地中等、色灰白。

2.2 鏡檢5例SNHPLT鏡下均由位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞構成(圖1)，間質具有特征性的鹿角狀、薄壁血管伴管壁的玻璃樣變性(圖2)。腫瘤邊界較清楚，無明確包膜，位于呼吸性黏膜下，與黏膜之間有一窄的無細胞或少細胞隔離帶。呼吸性黏膜主為假復層纖毛柱狀上皮，局部為鱗狀上皮化生。腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，少部分圓形，胞質弱嗜酸性，腫瘤細胞具有多種排列方式，包括短束狀、片狀、席紋狀和車輻狀等幾種模式混合而成(圖3)。腫瘤細胞形態較溫和、一致，無明顯異型性或輕度異型性，細胞核梭形或卵圓形，部分呈空泡狀，偶見小核仁，核分裂象少見，無壞死。腫瘤細胞間可見薄壁血管，血管腔可為圓形、分支或明顯的鹿角狀，其中以鹿角狀血管為顯著特征，部分血管壁透明變性。間質紅細胞外滲，其中1例間質紅細胞外滲顯著，梭形腫瘤細胞混雜期間，需仔細辨認以排除血管源性病變(圖4)。散在肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖5)。

圖1 低倍鏡下見位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞 圖2 腫瘤細胞呈短梭形，片狀排列，間質血管豐富，可見特征性的鹿角狀、薄壁血管 圖3 腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，少部分圓形，胞質弱嗜酸性，腫瘤細胞呈短束狀、片狀排列，間質血管壁玻璃樣變性 圖4 間質紅細胞外滲顯著，梭形腫瘤細胞混雜期間，類似血管源性病變 圖5 間質散在嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤 圖6 腫瘤細胞vimentin陽性，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細胞SMA陽性，EnVision兩步法 圖8 腫瘤細胞Cyclin D1陽性，EnVision兩步法 圖9 腫瘤細胞β-catenin胞核陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型5例腫瘤細胞vimentin(圖6)、SMA(圖7)、MSA、Cyclin D1(圖8)和β-catenin(圖9)均彌漫陽性，其中1例TLE-1陽性，1例CD34灶狀弱陽性，STAT6、S-100、SOX-10、desmin、Calponin、CD99和BCL-2均陰性。Ki-67增殖指數約3%。

2.4 治療及隨訪本組5例患者均行鼻腔腫物廣泛切除術，術后均未給予特殊治療，隨訪2～60個月，均無復發或轉移。

3 討論

3.1 臨床特征SNHPLT年齡分布廣泛，好發于60～70歲老人[6-8]，女性發病略高于男性。SNHPLT最常發生于鼻腔，可同時累及鼻竇。臨床表現主要為鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸不暢，少數患者可出現眼球突出、中耳炎等。鼻內窺鏡下一般表現為黏膜下灰紅色息肉樣腫物，質地實性，無明顯包膜。影像學表現為鼻腔鼻竇息肉樣占位性病變，部分病例可侵及周圍骨組織。本組5例SNHPLT患者中男性2例，女性3例，平均年齡59歲，均位于鼻腔。臨床表現為反復鼻出血、流涕等癥狀，與文獻報道的年齡及臨床表現相近。

3.2 病理特征眼觀：SNHPLT呈邊界清楚的息肉狀腫物，切面灰白、灰紅、灰褐色，質地中等、實性，部分病例腫物經內鏡下切除后呈破碎組織。鏡檢：SNHPLT由位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞構成，間質具有特征性的鹿角狀、薄壁血管伴管壁的玻璃樣變性[9]。此結構在低倍鏡下觀察更明顯。腫瘤邊界較清楚，無明確包膜，位于呼吸性黏膜下，與黏膜之間有一窄的無細胞或少細胞隔離帶。黏膜可為假復層纖毛柱狀上皮和鱗狀上皮。腫瘤細胞卵圓形或梭形，形態溫和、一致，胞質弱嗜酸性，無明顯異型性或輕度異型性，細胞核圓形或卵圓形，部分呈空泡狀，偶見小核仁，核分裂象少見，無壞死。腫瘤細胞呈短束狀或片狀排列，細胞間可見薄壁的毛細血管樣血管，常見血管壁透明變性。局部可見紅細胞外滲，散在肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤。小部分腫瘤可顯示腫瘤巨細胞、透明細胞或黏液變性。文獻報道當出現下列形態學改變時提示患者預后不良[10]：腫瘤直徑>5 cm、腫瘤細胞中～重度異型性、骨侵犯、核分裂象>4個/10 HPF、壞死及Ki-67增殖指數>10%。本組5例SNHPLT均具有典型的形態學特征，無預后不良的形態學指標。免疫表型：vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1通常彌漫陽性，β-catenin胞核陽性[3]，CD34[11]、BCL-2部分灶陽性，desmin、H-caldesmon、STAT6、CD31、S-100和CD99均陰性。Ki-67增殖指數較低，一般低于5%。在臨床上，經常聯合使用STAT6、SMA、Cyclin D1、β-catenin鑒別SNHPLT和SFT。超微結構顯示：腫瘤細胞間有發育不良的連接結構，含有指狀突起、橋粒和基底板，胞質內含有大量的肌動蛋白絲和粗面內質網，提示SNHPLT是真正具有肌樣表型的血管周細胞腫瘤。近來有文獻報道SNHPLT中存在CTNNB1基因突變[10]和β-catenin胞核陽性[3]。本組5例SNHPLT中vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin均陽性，與文獻報道一致。

3.3 鑒別診斷SNHPLT在形態上與SFT和BSNS有重疊，免疫表型(vimentin、SMA、MSA和β-catenin陽性)除見于SNHPLT外，也可見于BSNS，因此SNHPLT的診斷具有挑戰性，易與其他鼻腔鼻竇腫瘤混淆。(1)SFT：發生于鼻腔者臨床以鼻塞、流涕等非特異性癥狀為主。鏡下腫瘤邊界清晰，由細胞密集區和細胞稀疏區組成，瘤細胞短梭形、卵圓形，異型性較小，常呈無結構性生長；間質血管豐富，部分區域可見鹿角狀血管。上述SFT鏡下表現與SNHPLT之間存在重疊，但SFT組織結構更雜亂，呈無結構樣生長方式，間質可見大量硬化的膠原纖維，免疫組化標記CD34和STAT6陽性，而SNHPLT中CD34為陰性或僅灶陽性，STAT6陰性。(2)BSNS[12]：兩者均位于呼吸黏膜下，由形態較一致呈密集排列的梭形細胞組成，腫瘤細胞形態溫和，異型性小，缺乏核分裂象及壞死，可出現血管外皮瘤樣結構，免疫組化標記SMA、MSA和β-catenin陽性。但BSNS呈浸潤性生長模式，無窄的無細胞區，可見特征性的呼吸性上皮內陷于梭形細胞內形成腺腔樣結構，免疫組化還可表達S-100且具有特征性的PAX3基因異位；而SNHPLT界限清楚，不表達S-100，具有CTNNB1基因突變。(3)血管球瘤：與SNHPLT均屬于血管周細胞腫瘤，具有相似的形態學和免疫表型。血管球瘤主要發生于甲下，發生于鼻腔鼻竇者極其罕見，鏡下血管球瘤細胞形態更圓，分子遺傳學呈MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常發生CTNNB1基因突變。(4)鼻咽血管纖維瘤：好發于男童和青少年，平均年齡15歲，鏡下由溫和的梭形細胞和鹿角樣血管構成，瘤細胞無明顯異型性，間質可出現玻璃樣變，免疫組化標記vimentin、SMA和β-catenin陽性。其鏡下形態和免疫表型與SNHPLT有重疊，但兩者好發年齡不同，且血管纖維瘤瘤細胞較疏松，呈多角形、星形，間質細胞可表達AR、PR，可與SNHPLT鑒別。(5)異位腦膜瘤：均可出現梭形細胞，但腦膜瘤一般無明顯鹿角樣血管，腦膜瘤細胞核內可出現包涵體，EMA和PR陽性。(6)單相梭形細胞滑膜肉瘤：在鼻腔的發病率極低，鏡下由交織短條束狀或漩渦狀排列的梭形纖維母細胞樣細胞組成，間質血管多少不等，部分病例可呈血管外皮瘤樣，易與SNHPLT混淆。但滑膜肉瘤好發于青少年，男性略多見，多發于肢體，腫瘤細胞BCL-2、CD99和Calponin陽性，具有SYT-SSX1/2或SS18基因異位；而SNHPLT中SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin彌漫陽性，BCL-2、CD99和Calponin陰性，常發生CTNNB1基因突變。

3.3 治療及預后SNHPLT屬于交界性腫瘤，臨床表現為惰性生物學行為，預后較好[6-7]。大多數病例局部廣泛切除即可有效控制復發率，5年生存率可高于90%，無法手術切除的病例術后可輔以放、化療等綜合治療。本組5例患者均行鼻腔腫物廣泛切除術，術后均未行特殊治療，隨訪2～60個月，均無復發或轉移。