利用品管圈的PDCA管理模式提高術中冷凍制片質量

張芬芬，何香紅，梁英杰，韓安家

手術標本(包括常規標本和術中冷凍標本)的病理檢查是正確診斷病變的重要依據，也是指導臨床治療及判斷疾病預后的重要依據。病理切片質量對作出正確診斷具有重要作用，尤其在冷凍切片病理診斷時，由于取材、制片及時效的限制，冷凍切片的病理診斷風險較高。為提高冷凍切片的制片質量，本科室成立了品管圈小組[1-3]，針對冷凍切片中的問題進行深入分析，并利用PDCA管理模式進行管理、改善，大大提高了冷凍制片質量。本文主要對本科室采用PDCA管理模式后術中冷凍制片質量明顯提高的體會介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年3月中山大學附屬第一醫院病理科存檔的術中冷凍標本513例，合計切片768張作為對照組(活動前)；2017年6月的冷凍標本502例，合計742張切片作為實驗組(活動后)，對PDCA活動前、后的冷凍切片質量進行分析并統計。對冷凍切片重切的原因進行分析，制定相應整改措施并組織實施。

1.2 方法

1.2.1計劃 (1)人員組成：由1名高年資主管技師、2名低年資主管技師、4名入職3年以上的初級技師組成7人團隊，成立PDCA項目小組，其中由1名高年資主管技師負責整個品管圈活動的組織、策劃與推進。運用PDCA管理模式規范流程，保證冷凍切片質量，降低重切率，滿足臨床手術科室的要求。(2)選題：品管圈成員運用頭腦風暴法，將日常工作中發現的問題羅列出來，并根據存在問題的重要性、急迫性、可行性和圈員能力分為4個評價項目，采用5分、3分、1分的評分法(5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要)匯總出分數最高者為本次活動主題：提高冷凍制片質量(表1)。選定此次活動主題的理由是：由于取材、制片及時效的限制，冷凍切片的病理診斷風險更高，必須保證高質量的冷凍制片質量，為臨床手術醫師及患者負責。確定活動主題后，制定活動計劃書，活動周期為2017年3～6月，每周圈成員討論1次。(3)現狀調查及原因分析：對對照組768張切片進行檢查，結果顯示需要重新制片者36張，重切率為7.37%；需要重新染色者22張，染色優良率為97.1%；需要醫師重新取材者27張，取材合格率為96.4%。圈成員通過分析發現重新制片的主要原因為：①切片不完整，未能完全顯示病變；②切片有皺褶，影響觀察；③切片有裂痕；④切片有冰晶，完全無法觀察病變；⑤脫水不徹底，切片有水汽；⑥切片染色不均勻；⑦標本太多；⑧醫師取材不規范。根據上述原因繪制成魚骨圖(圖1)。(4)制定對策：針對上述分析的原因制定相應政策，首先加強對新入科病理醫師的取材培訓；其次加強對新入科病理技術員的技術培訓；再是制定相應的操作規程。

表1 主題選定的評價表

圖1 重新制片主要原因的魚骨圖

1.2.2改進計劃和解決方案 (1)針對切片不完整實施的對策：在粗修組織塊時，一定要調整到整塊組織完全暴露才能細修至出片。(2)針對切片有皺褶實施的對策：在貼片之前用毛筆把組織盡量展平，另外在貼片時用手腕的力量把組織從下往上輕輕一拉，也可以有效展平組織。(3)針對切片有裂痕實施的對策：一般切片有裂痕是由標本冷凍過度造成的。為避免這一情況，在制片過程中，應該切一份標本冷凍一份標本；冷凍時先在冷凍頭鋪一層OTC膠，再放置標本，標本上再鋪一層OTC膠，然后垂直放置冷凍錘；根據標本的不同，冷凍時間有所不同，甲狀腺組織及淋巴結不宜冷凍過久，否則易出現裂痕。一旦出現標本冷凍過度，在修平組織切片以后可以用手掌大魚際放置在標本上1～2 s，使其復溫后再取片，可以有效防止組織出現裂痕。(4)針對切片有冰晶實施的對策：出現冰晶較多的組織一般見于腦組織、淋巴結和甲狀腺組織，原因是組織含水較多以及冷凍過度。在冷凍腦組織前可用吸水紙把組織中的水蘸干，可有效防止冰晶的出現。防止冷凍過度的對策不再贅述。(5)針對切片有水汽及染色不均勻實施的對策：每天進行冷凍切片染色前應把染色機的試劑全部更換，保證試劑的液面沒過玻片；出片前應先閱片，出現染色不佳的片子可以及時重新制片。(6)針對醫師取材不規范實施的對策：加強對病理醫師的取材規范化培訓，盡量使標本大小及厚度符合標準。

2 結果

經過多次PDCA循環后，圈成員對品管圈活動后實驗組742張切片進行檢查，需要重新制片者13張，重切率由原來的7.37%下降至1.75%(P<0.05)；需要重新染色者8張，染色優良率由活動前的97.1%上升至98.9%(P<0.05)；需要重新取材者13張，醫師取材合格率由96.4%上升至98.2%(P<0.05，表2)。通過PDCA活動的實施，冷凍制片取材更加規范，流程進一步優化，制片時間縮短，染色效果更佳，整體制片質量均明顯提升。

表2 PDCA活動前后冷凍切片質量統計學分析[n(%)]

圈成員分析品管圈前、后冷凍切片質量的變化，發現由切片出現裂痕導致的重新制片仍占較大比例，后續將根據這一情況重新制定對策，重新納入下一個PDCA循環控制進行實施改進。

3 討論

準確的病理診斷報告是臨床對病理醫師的基本要求，一張高質量的病理切片是作出準確病理診斷報告的基石。尤其是冷凍病理報告，因為受取材、制片及時效的限制，比常規病理診斷更具風險，這就要保證每一張冷凍切片都能滿足診斷的要求。制作出一張高質量的病理切片是對病理技術員的基本要求。針對冷凍切片存在的問題，品管圈小組成員采用科學分析法和切實可行的措施，使冷凍切片重切率由原先的7.37%下降到活動后的2.17%，染色優良率由活動前的97.1%上升到98.9%，醫師取材合格率由96.4%上升到98.2%，提高了冷凍切片的質量，并形成了一種行之有效的方法來保障往后每一張冷凍切片的質量。

此次活動提高了圈員的整體素質，增強了團隊合作意識。品管圈活動激發了技術員參與管理的意識，充分調動了圈員質量管理的積極性，使圈員的學習能力有了很大的提升。PDCA活動可以推廣到整個科室管理當中，包括常規HE制片質量管理，免疫組化染色質量控制等。有學者通過成立質量管理小組并進行PDCA活動，提高了病理技術和診斷質量，尤其在減少病理切片重切率和提高常規病理組織切片優良率上效果顯著[4-5]。在病理科的各個相關環節，如接受標本、標本管理，PDCA也得到了廣泛應用[6-7]。通過品管圈活動，增強了病理技術人員的工作積極性、學習自主意識和團隊合作精神，從而進一步提高了病理制片質量，更好地服務于臨床。