HIV感染后p16陽性的扁桃體EB病毒相關平滑肌肉瘤1例

聶洪婷，翟長文，林 嵐

患者女性，46歲。因咽部異物感2周余入院，近期出現關節酸痛，影像學CT示：左側扁桃體軟組織腫塊影(圖1)。查體：面部皮下呈斑點狀凸起；左側扁桃體上極見一潰瘍，Ⅱ度腫大。實驗室檢查血清腫瘤學相關指標未見異常，未行EB病毒血清學檢測，HIV檢測呈陽性。

圖1 CT示左側腭扁桃體軟組織腫塊影

病理檢查眼觀：完整扁桃體1塊，2.5 cm×2.3 cm×1.4 cm，表面見潰瘍，切面灰白色，質實。鏡檢：低倍鏡下腫瘤呈彌漫浸潤性生長(圖2)，中央見壞死。腫瘤細胞密度較均勻，部分區域呈束狀或漩渦狀排列，可見肌周細胞瘤樣結構，間質見較多小血管，散在淋巴細胞浸潤。大部分腫瘤細胞較原始，細胞核空泡狀，呈圓形或橢圓形，居中，具核仁，輕～中度異型(圖3)，可見核分裂。灶區腫瘤細胞呈梭形，細胞核拉長、兩端鈍，胞質較豐富，嗜伊紅。免疫表型：腫瘤細胞SMA(圖4)、Calponin、HHF35、p16(圖5)均彌漫陽性，H-caldesmon呈部分陽性，EMA、CKpan、CD34、S-100、desmin、CD21、CD35、CD99、ALK、ER、PR、AR、CD10、CD68均陰性，Ki-67增殖指數約30%。原位雜交示：腫瘤細胞EBER彌漫核陽性(圖6)。

病理診斷：(左側扁桃體)EB病毒相關平滑肌肉瘤。

②③④⑤⑥圖2 腫瘤呈彌漫浸潤性生長 圖3 腫瘤細胞較原始,細胞呈圓形,具核仁 圖4 腫瘤細胞SMA陽性,Mul-timer法 圖5 腫瘤細胞p16陽性,Multimer法 圖6 EBER原位雜交呈陽性

討論EB病毒相關平滑肌肉瘤多位于腹腔或胸腔內，累及肺臟、心臟及胃腸道等部位，少數病例位于中樞神經系統內[1-2]。EB病毒相關平滑肌肉瘤多發生于移植術后或HIV感染的病例中[3]，少部分為營養不良或免疫力低下的兒童[4-5]，更為少見發生于無HIV感染、無先天性免疫缺陷綜合征、無移植術的患者[6]。發生于扁桃體的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤較為少見[2,7]，其中EB病毒相關平滑肌肉瘤更為罕見[8]。

EB病毒相關平滑肌肉瘤的臨床癥狀多與發生部位有關，多因局部腫塊或疼痛就診。大體觀EB病毒相關平滑肌肉瘤與經典的平滑肌肉瘤相似，切面呈灰白色、質實，部分區域呈漩渦狀[9]。組織學EB病毒相關平滑肌肉瘤與經典平滑肌肉瘤有所不同[2,9]，不同病例間形態差異較大。腫瘤細胞可見分化較好的平滑肌細胞，亦可見分化較差的原始圓形細胞。大部分腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，細胞核拉長、兩端圓鈍，排列呈束狀或編織狀，可見肌周細胞瘤樣結構，文獻報道其它病例可見血管外皮瘤樣區域，間質內富含小血管，散在淋巴細胞浸潤。診斷EB病毒相關平滑肌肉瘤有兩個重要的特征：數量不等的淋巴細胞浸潤及原始的圓形細胞。原始的圓形細胞可與高分化平滑肌細胞之間逐漸移行，或突然出現，不同病例之間這些特征的表現不一[9]。免疫表型：肌源性標記SMA、desmin、HHF35及H-caldesmon均呈陽性，原位雜交顯示腫瘤細胞核EBER陽性。

p16是直接作用于細胞周期、抑制細胞分裂的抑癌蛋白，該病例HIV陽性，自身免疫力較差，可能口咽部感染HPV。研究[10]表明，在HPV相關性腫瘤中，HPV的致癌活性主要與E7蛋白相關，而E7可結合視網膜細胞瘤抑癌蛋白并促進其降解，導致細胞周期失控，p16蛋白大量表達。p16蛋白在平滑肌腫瘤中的應用已有相關文獻報道，張彥寧等[11]研究表明，平滑肌肉瘤中p16彌漫陽性，而平滑肌瘤中p16陰性或弱陽性，在平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的鑒別診斷中起重要作用，對提示其為惡性具有一定的參考價值。

鑒別診斷：(1)扁桃體原發或轉移的平滑肌腫瘤，形態和免疫表型相似，依靠病史、腫瘤部位及原位雜交EBER結果可以鑒別。(2)濾泡樹突細胞肉瘤：由卵圓形、梭形和多邊形瘤細胞組成，染色質細膩，核膜清楚，核仁小或不明顯。免疫組化標記CD21、CD35呈陽性。(3)肉瘤樣癌：腫瘤由不同比例的癌和肉瘤成分構成，免疫組化標記CK陽性。(4)Kaposi肉瘤：與HHV8感染相關，臨床主要發生于皮膚、黏膜等部位，免疫組化表達血管源性標記CD34、CD31等。(5)肌周細胞瘤：屬于良性腫瘤，卵圓形或短梭形的瘤細胞圍繞血管呈多層、同心圓樣排列，免疫組化表達肌源性標記，如SMA、caldesmon、desmin等，但EBER原位雜交陰性。(6)梭形細胞型滑膜肉瘤：上皮源性標記(CK)陽性，分子SS18陽性，原位雜交EBER陰性等。

EB病毒相關平滑肌肉瘤的治療目前推薦手術廣泛切除，并積極改進患者的免疫狀態，抗病毒治療在預防腫瘤復發方面也很重要，并可能控制腫瘤生長[12]。本例2020年12月于我院行扁桃體切除術，隨訪6個月，患者服用抗艾滋藥物，自訴身體抵抗力較差，目前無其他不適。