睪丸嬰兒色素性神經外胚層瘤1例

張 穎，潘佩英，李 惠

患兒男嬰，5個月，因發現右側陰囊包塊1周余入院。查體：右側陰囊增大，右側睪丸外緣可捫及大小3.0 cm×3.0 cm×2.0 cm的不規則包塊，質地中等偏硬，無明顯觸痛。其余體格檢查均正常。MRI示：右側陰囊明顯腫大，其間見一團片狀異常信號灶，形態欠規則，略呈分頁狀，境界欠清，大小2.1 cm×1.6 cm×1.6 cm，其內信號尚均，呈T1WI稍低、T2WI稍低信號，DWI略彌散受限呈稍高信號，ADC圖信號稍低；病灶后下方見斑片狀T1WI等、T2WI稍高信號，與病灶分界不清，其信號與左側陰囊內睪丸相近。患兒出生時體健，無特殊家族病史。入院診斷：右側睪丸腫瘤。患兒完善相關檢查后，于全麻下行右側睪丸腫物切除術。

病理檢查眼觀：術后送檢帶部分精索睪丸的腫物1個，大小3.0 cm×2.8 cm×2.0 cm，切面見一灰白、灰褐色腫物，大小2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，腫物切面灰白、灰黃、墨黑色，實性質中，腫物與睪丸組織界限欠清，局部被膜粗糙。鏡檢：腫瘤呈多巢狀及假腺泡狀排列，由兩種細胞類型構成，一種為原始小圓形或小立方形神經母細胞樣細胞構成，胞質少，核深染、固縮，另一種為圍繞或穿插在其內的體積較大，胞質寬且內含色素顆粒的上皮樣細胞，兩種腫瘤細胞輕～中度異型，偶見核分裂；細胞巢之間可見富含血管的纖維組織(圖1)。免疫表型：上皮樣細胞CKpan(圖2A)、EMA(圖2B)和HMB-45均(+)；vimentin(間質+)；小圓細胞CgA、CD99和CD56(圖2C)均(+)；上皮樣細胞/小圓細胞中Syn(+)(圖2D)；CD45和AFP均(-)。Ki-67增殖指數10%～20%。

圖1 MNTI組織學形態：A.成巢排列的小圓形細胞；B.胞質含色素顆粒的上皮樣細胞 圖2 A.上皮樣細胞CKpan(+),SP法；B.上皮樣細胞EMA(+),SP法；C.小圓細胞CD56(+),SP法；D.小圓細胞Syn(+)，SP法

病理診斷：(右側陰囊包塊)嬰兒色素性神經外胚層瘤(melanotic neuroectodermal tumor of infancy, MNTI)。患兒術后3、6、12、18個月進行隨訪，未發現腫瘤復發。

討論MNTI是一種罕見的常發生于頭頸部色素性腫瘤。在部分MNTI患者尿液中香草扁桃酸(VMA)含量增高，手術切除腫瘤后患者尿液中的VMA會恢復到正常范圍，與其他起源于神經外胚層的腫瘤相似(如神經母細胞瘤)，有助于證實MNTI起源于神經嵴。如今MNTI神經嵴起源的概念已通過超微結構、免疫組化和組織培養研究得到證實，并且已被普遍接受[1]。

MNTI患者發病年齡大多為2～6個月，有80%患者小于6個月，在男孩中頭骨和大腦的MNTI患病率略高[2]。超過90%的MNTI發生于顱面部，上頜最多見，占總病例的68%～80%，其次為顱骨、下頜骨及腦部，MNTI偶爾也可發生于其他部位，如縱隔、附睪和睪丸、肩部、皮下軟組織大腿、股骨、卵巢和子宮[2]。

臨床上MNTI表現為無痛、可擴張、分葉狀、部分色素沉著的腫瘤，腫物質地較硬，活動度差，表面皮膚及黏膜發生腫脹，張力升高，但一般無潰瘍形成。MRI示：腫瘤呈T1WI稍高信號、T2WI及T2WI-FLAIR低信號，提示病灶內含有黑色素成分。組織學表現：MNTI是雙相腫瘤，由兩種類型瘤細胞組成，一種為神經母細胞樣瘤細胞，細胞較小，呈圓形及卵圓形，胞質較少，細胞核較小呈圓形，染色較深；另一種為上皮樣瘤細胞，細胞較大，呈圓形、卵圓形及多邊形，胞質豐富，含黑色素顆粒，細胞核相對較大，呈圓形及空泡狀，可見小核仁，腫瘤細胞可呈巢狀、假腺管樣、裂隙樣及團塊狀排列，上皮樣細胞常圍繞在較小的神經母細胞形成的細胞巢周圍。免疫表型：瘤細胞可表達多種神經內分泌細胞、黑色素細胞及上皮細胞標志物。CKpan、HMB-45、S-100、vimentin及EMA等在上皮樣細胞中呈陽性；NSE、CD56及PGP9.5在神經母細胞樣細胞中呈陽性。但另一種神經內分泌標志物CgA通常陰性，Melan-A、GFAP和AFP通常呈陰性。

MNTI在嬰兒中通常表現為快速侵襲性和進展性的無痛腫瘤，類似于惡性腫瘤，在幼兒患者中，區分其他惡性腫瘤和良性病變是非常重要的，因為治療方案完全不同。MNTI鑒別診斷：(1)其他小圓細胞腫瘤，如神經母細胞瘤[3]，50%的神經母細胞瘤患者發生于5歲以下，鏡下可見腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，細胞大小較一致，常可見Homer-Wright菊形團，背景可見豐富的神經氈，但不見上皮樣細胞和黑色素顆粒，免疫組化標記Syn、CgA通常陽性，Melan-A和HMB-45陰性。(2)橫紋肌肉瘤，常見于12歲以下兒童，好發于頭頸部及生殖道，鏡下主要由原始小圓細胞和不同分化的橫紋肌母細胞以不同比例組成，免疫組化標記desmin、Myoglobin、MyoD1不同程度陽性，CK偶爾陽性。(3)黑色素瘤，常發于成人肢端皮膚，瘤細胞與表皮關系密切，常含色素，可見明顯的紅核仁，核分裂象易見，腫瘤細胞HMB-45、S-100及Melan-A陽性，通常NSE、CD56及PGP9.5陰性。

MNTI通常認為是良性的，但其生物學行為尚不完全清楚。復發率15%～27%不等，且當腫瘤呈多中心及浸潤性生長，尤其是侵犯中線部位、顱底甚至顱內的腫瘤，務必將受累的牙胚及骨質等完整切除，否則腫瘤極易復發[4]。惡性病例非常罕見，文獻報道472例MNTI中僅31例具有侵襲性，且無明確標準或標志物來鑒別良、惡性。組織學發現，核分裂象>2個/10 HPF，Ki-67增殖指數>25%，且CD99陽性病例更具有侵襲性[5]。

MNTI的治療方法主要為手術切除，發生于口腔的MNTI可通過使用韋伯-弗格森切口和面部切除腫塊，發生于頭顱的MNTI建議在可行的情況下行術前血管造影和腫瘤栓塞，然后行開顱手術和根治性切除[6]，發生于子宮的MNTI可行部分子宮切除術，手術切除應保留重要結構和器官的功能。相關文獻報道6.5%的病例出現淋巴結遠處轉移[7]。復發性病變可能繼發于對腫瘤切除范圍的不足、切緣未凈或腫瘤以多中心生長，通常在術后1年內復發率最高。應該在術后第1年每月進行1次物理和放射檢查來監測患者[8]。最新報道1例4個月大的嬰兒，明確診斷MNTI，患兒術后3個月復發，臨床給予二甲雙胍治療，隨訪9個月，腫瘤得到較好的控制，提示二甲雙胍可能是MNTI的潛在療法[9]。

MNTI快速生長的能力和其伴有局部浸潤的生長方式，往往導致疾病誤診，并且該腫瘤罕見，導致其缺乏隨訪及預后的統計，所以早期正確診斷對于指導臨床治療(如所需切除腫瘤的范圍、是否需要化療和限制疾病發展)起至關重要的作用。