撤機后序貫經鼻高流量濕化氧療對肺癌根治術后呼吸衰竭患者的影響*

李洋，劉雷，李闊，趙明理

[1.湖北文理學院附屬醫院（襄陽市中心醫院）急診科，湖北 襄陽441021；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 胸外科，河南 鄭州450046；3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科，湖北 武漢430022]

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，多發于中老年男性群體，病因主要與吸煙、職業暴露、空氣污染、飲食等因素有關，發病率、病死率較高[1]。近年來我國肺癌的發病率呈逐年上升趨勢，有研究預測未來30年，將有1 800 萬患者死于肺癌[2]。肺癌晚期患者的呼吸肌疲勞、排痰能力逐漸減弱，極易合并呼吸衰竭。氧療是臨床糾正呼吸衰竭的常用治療方法，傳統機械通氣、面罩吸氧均為臨床較常選用的氧療方式，均可在一定程度上改善呼吸，但傳統機械通氣發生誤吸、呼吸機相關性肺炎等不良反應的風險較高，且患者舒適感較差，面罩吸氧則不利于咳痰、進食[3-4]。經鼻高流量濕化氧療是一種新型氧療方式，不僅可快速緩解低血氧，還可通過給予高流量氣體濕化氣道，促使痰液排出，且相較于傳統機械通氣，其在舒適度、創傷性等方面具有明顯優勢[5]。已有研究表明，經鼻高流量濕化氧療對急性呼吸衰竭患者的治療效果較好[6]，但對肺癌根治術后呼吸衰竭患者的應用較少。基于此，本研究將肺癌根治術后呼吸衰竭患者分組治療，探討經鼻高流量濕化氧療對肺癌根治術后呼吸衰竭患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2021年6月湖北文理學院附屬醫院（襄陽市中心醫院）肺癌根治術后呼吸衰竭患者120 例，根據術后氧療方式不同分為干預組和對照組，每組60 例。對照組男性38 例，女性22 例；年齡37～72 歲，平均（51.63±4.32）歲；病程2～6年，平均（3.45±0.67）年。干預組男性37 例，女性23 例；年齡36～72 歲，平均（51.01±4.44）歲；病程2～6年，平均（3.51±0.63）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[7]中肺癌診斷標準，且接受肺癌根治術治療者；合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60 mmHg，伴有PaCO2＞50 mmHg）；經自主呼吸試驗符合撤機指征者；患者自愿并簽署知情同意書。排除標準：肺癌術后嚴重并發癥者；拔管后再插管者；合并血液系統、免疫系統嚴重功能障礙者；神志不清或有精神疾病者；合并肝腎等其他器官惡性腫瘤者；合并肺結核等其他嚴重肺部疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準號：201706）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受肺癌根治術。對照組術后氣管插管撤機后常規面罩吸氧，控制氧體積分數（FiO2），使血氧飽和度（SaO2）＞90%，呼吸頻率（RR）＜28 次/min。干預組術后氣管插管撤機后序貫經鼻高流量濕化氧療，采用HUMID-BHR 高流量呼吸濕化治療儀（沈陽邁思醫療科技有限公司），呼吸參數：氧流量50 L/min，濃度30%～40%，溫度37℃，SaO2＞90%。兩組患者均治療兩周。

1.2.2 呼吸力學指標檢測 采用邁科肺功能儀（上海涵飛醫療器械有限公司）測定兩組患者治療前、治療后14 d的RR、氣道阻力（Raw）、平均氣道壓（Pm）。

1.2.3 血氣指標檢測 采用ABL9 血氣分析儀（北京賽百奧科技有限公司）測定兩組患者治療前、治療后14 d 的SaO2、氧合指數（PaO2/FiO2）、氧輸送（DO2）。

1.2.4 血清學指標檢測 于治療前、治療后14 d采集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心5 min，取上清液待測。采用電化學發光免疫測定夾心法檢測內皮素-1（ET-1）水平和中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR），采用酶聯免疫吸附試驗檢測缺氧誘導因子1α（HIF-1α）和白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.2.5 舒適度、氣道濕化及急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ） 舒適度、氣道濕化均采用1～5 分五級評分法[8]。舒適度評分標準：舒適為1 分，稍舒適為2 分，不舒適但可耐受為3 分，不舒適且難以耐受為4 分，不舒適且需要藥物輔助為5 分。氣道濕化評分標準：可容易咳痰為1 分，痰液較難咳出為2 分，不易排痰且需輔助為3 分，不易排痰且需停機輔助為4 分，無法使用儀器排痰為5 分。APACHE Ⅱ包括急性生理學評分、年齡、慢性健康狀況評價3 部分。急性生理學評分包括體溫、平均動脈壓、心率、RR、動脈血氧分壓、pH 值、血清中鈉和鉀的濃度、肌酐濃度、血細胞比容、白細胞計數及格拉斯哥昏迷量表等12 項參數，每項為0～4 分，各項參數均為入組后第一個24 h 內的最差值；年齡分值0～6 分；慢性健康狀況評價0～5 分；總分為0～71分。分值越高，預后越差，病死率越高。

1.2.6 不良反應 比較兩組患者誤吸、胃腸脹氣、不耐受、氣道損傷的總發生率。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸力學指標比較

兩組患者治療前RR、Raw、Pm 比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后14 d的RR、Raw、Pm 比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組均低于對照組。見表1。

表1 兩組患者呼吸力學指標比較 （n=60，±s）

表1 兩組患者呼吸力學指標比較 （n=60，±s）

組別對照組RR/（次/min）治療前32.15±3.27治療后14 d 26.37±2.59 Raw/[cmH2O/（L·s）]治療前17.91±4.28治療后14 d 12.26±3.69 Pm/cmH2O治療前15.20±2.49治療后14 d 10.37±2.22干預組t 值P 值32.08±3.34 0.116 0.908 24.46±2.44 4.158 0.000 18.06±4.19 0.194 0.847 10.52±3.21 2.756 0.007 15.36±2.53 0.349 0.728 9.12±1.95 3.277 0.001

2.2 兩組血氣指標比較

兩組患者治療前SaO2、DO2及氧合指數比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后14 d 的SaO2、DO2及氧合指數比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者血氣指標比較 （n=60，±s）

表2 兩組患者血氣指標比較 （n=60，±s）

組別對照組SaO2/%治療前82.48±8.47治療后14 d 90.64±8.17 DO2/[mL/（min·m2）]治療前385.84±38.01治療后14 d 470.11±48.64氧合指數治療前152.84±19.17治療后14 d 279.30±47.66干預組t 值P 值83.07±8.62 0.378 0.706 94.18±8.35 2.347 0.021 387.15±39.16 0.186 0.853 492.41±50.19 2.471 0.015 150.38±20.37 0.681 0.497 315.47±52.44 3.954 0.000

2.3 兩組血清學指標比較

兩組患者治療前血清HIF-1α、IL-6、ET-1 水平及NLR 比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后14 d 的血清HIF-1α、IL-6、ET-1水平及NLR 比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜ 0.05），干預組均低于對照組。見表3。

表3 兩組患者血清學指標比較 （n=60，±s）

表3 兩組患者血清學指標比較 （n=60，±s）

組別對照組HIF-1α/（ng/L）治療前70.02±7.33治療后14 d 47.41±6.06 IL-6/（ng/L）治療前8.62±1.26治療后14 d 6.22±0.99 ET-1/（ng/L）治療前79.34±11.25治療后14 d 56.80±10.14 NLR/%治療前6.52±1.52治療后14 d 2.66±0.91干預組t 值P 值69.80±7.26 0.165 0.869 43.88±5.89 3.236 0.002 8.55±1.21 0.310 0.757 5.77±0.86 2.658 0.009 78.73±11.06 0.300 0.765 48.48±8.57 4.854 0.000 6.47±1.60 0.175 0.861 2.14±0.79 3.342 0.001

2.4 兩組舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分比較

兩組患者治療前舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后14 d 的舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），干預組均低于對照組。見表4。

表4 兩組患者舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分比較 （n=60，±s）

表4 兩組患者舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分比較 （n=60，±s）

組別對照組舒適度治療前3.81±0.62治療后14 d 2.88±0.57氣道濕化治療前3.96±1.01治療后14 d 2.51±0.86 APACH治療前27.92±5.15干預組t 值P 值3.85±0.60 0.359 0.720 1.97±0.49 9.378 0.000 4.05±0.95 0.503 0.616 2.06±0.63 3.270 0.001 28.10±5.09 0.193 0.847E Ⅱ評分治療后14 d 22.12±4.03 18.45±3.59 5.267 0.000

2.5 兩組不良反應比較

兩組患者不良反應總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2= 4.227，P=0.040），干預組低于對照組。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較 例（%）

3 討論

近年來隨著診斷技術、外科手術技術的不斷發展，肺癌早期患者接受肺癌根治術可使病情明顯緩解，生存時間大大延長，但手術創傷、應激反應、麻醉等均可對患者術后肺功能產生影響，導致呼吸衰竭。已有研究證實，術后氣管插管撤機后氧療有助于肺功能的改善，且不同氧療方式的效果不一[9]。因此，肺癌術后呼吸衰竭患者氧療方式的選擇具有重要意義。

經鼻高流量濕化氧療改良于經鼻導管吸氧，增加了加溫濕化、流量控制等功能。經鼻高流量濕化氧療通過流量傳感器、空氧混合裝置精準控制氧氣輸送的濃度、流速、流量，與患者呼吸相匹配，并可將高于患者自身吸氣峰流量的氧氣輸送給患者，降低空氣帶入量，將氧濃度維持在較高水平[10]。本研究結果顯示，治療后干預組SaO2、DO2水平及氧合指數均比對照組高，治療后干預組舒適度、氣道濕化及APACHEⅡ評分均比對照組低，提示經鼻高流量濕化氧療可有效改善肺癌術后呼吸衰竭患者血氣指標，降低APACHEⅡ評分，且較為舒適。其原因在于，經鼻高流量濕化氧療給予的氣體經過濕化和加溫處理，可有效降低痰液濃度，促進黏液的分泌，維持纖毛黏液系統，促使痰液排出，進而改善呼吸和氧合情況，提高肺順應性，而肺功能得到改善，血氣指標自然有所提升[11]。經鼻高流量濕化氧療的濕化效果可進一步提高肺順應性，降低氣道分泌物的黏度，減少氣流阻力，增強氣道傳導性，并可在一定程度上減少機體熱量流失，降低支氣管痙攣風險[12]。本研究結果顯示，干預組治療后RR、Raw、Pm 均低于對照組，提示經鼻高流量濕化氧療可有效改善肺癌根治術后呼吸衰竭患者的呼吸力學指標。其原因在于，經鼻高流量濕化氧療可精準控制氣體流速、流量，達到持續性氣道正壓通氣狀態，產生氣道正壓，降低氣道阻力及壓力，并以高流量濕化氣流沖洗氣道，降低呼吸消耗，進而降低呼吸頻率，改善呼吸功能[13]。

呼吸衰竭的發生、進展與炎癥反應具有密切聯系，炎癥反應可促使IL-6、IL-17 等炎癥因子大量釋放，對肺組織造成損傷，甚至改變其構造[14]。NLR 是冠心病、腦梗死、惡性腫瘤等疾病的獨立預測因子，慢性阻塞性肺疾病炎癥反應可促使淋巴細胞凋亡，增加中性粒細胞數量，提高NLR。ET-1是一種縮血管物質，主要在肺部發揮作用，在呼吸系統疾病的發生、進展中起重要作用；同時，ET-1 也是一種炎癥因子，可反映血管內皮細胞功能，收縮支氣管平滑肌，增強氣道黏膜毛細血管的通透性，促使氣道高反應性，對氣道組織造成損傷。有研究[15]指出，在慢性阻塞性肺疾病進展過程中，機體長時間缺氧，受到血管內活性物質的刺激，ET-1 水平上升，促進肺部血管收縮和肺血管重構。HIF-1α 是一種調節因子，可對細胞氧內環境修復起到誘導作用，在呼吸衰竭等呼吸系統疾病的進展過程中可促使機體長期處于慢性炎癥狀態，并產生缺氧癥狀，常作為急性加重期慢性阻塞性肺疾病病情的評估指標[16-17]。本研究結果顯示，治療后干預組血清HIF-1α、IL-6、ET-1、NLR 均比對照組低，提示經鼻高流量濕化氧療可有效降低肺癌根治術后呼吸衰竭患者機體的炎癥反應。低溫環境可加重細胞炎癥反應，而經鼻高流量濕化氧療可加溫氣體至37℃，從而在一定程度上降低炎癥反應[18]。本研究結果顯示，干預組不良反應發生率低于對照組，提示經鼻高流量濕化氧療較為安全，其原因在于，經鼻高流量濕化氧療有助于肺內痰液的排出，且高流量通氣的氣道可產生呼氣末正壓效應，降低誤吸的風險[19]。而加溫濕化氣體可濕潤氣道，避免高流量通氣造成的氣道干燥、損傷[20]。

綜上所述，經鼻高流量濕化氧療可有效改善肺癌根治術后呼吸衰竭患者的呼吸力學指標、血氣指標、血清學指標及APACHEⅡ評分，降低炎癥反應，患者舒適度較好，不良反應較少。