靳三針聯合多奈哌齊治療卒中后認知障礙的研究觀察

唐 梁 陳志寧 梁偉海 劉曉俊 歐陽櫻君

1 廣州市第一人民醫院中醫科(廣州 510180)

2 廣州市第一人民醫院神經內科 (廣州 510180)

卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是卒中后由血管因素、神經變性或混合因素導致的認知功能障礙。在2017年的卒中后認知障礙管理專家共識中提到[1]，我國65歲以上人群的卒中患病率高達80.97%。同時卒中后 1 年內有 37.5%的患者發生輕度認知功能障礙，有19.6%的患者進展為癡呆。該病嚴重影響生活質量，縮短生存時間，給家庭及社會帶來沉重負擔。

廣州中醫藥大學靳瑞教授創立的靳三針[2]中的智三針、四神針、顳三針等對老年性、血管性癡呆及健忘等有較好療效。從解剖看：四神針、智三針、顳三針分布在與認知活動密切相關的頂葉、額葉、顳葉。額葉損害可出現語言表達、精神活動方面的障礙，顳葉損害可出現記憶障得，額、頂葉損害易出現明顯的認知障礙。甘廷俊[3]等人治療腦外傷術后認知功能障礙患者中，采用靳三針配合中藥治療較僅使用中藥治療的效果顯著。劉杰[4]等人的研究中采用靳三針聯合多奈哌齊、尼莫地平治療老年性癡呆時，行靳三針治療的患者治療效果更顯著。

目前在靳三針治療認知功能方面多集中在老年性癡呆、外傷后認知功能障礙等，根據近年來國內外研究資料顯示[5]，血管性的認知障礙是唯一可以防治的癡呆疾病，因此治療恰當具有極高的價值。本文利用精神狀態簡易量表(mini-mental state examination，MMSE)評定及中風病診斷與療效評定標準來探討靳三針治療PSCI 的效果。

1 資料與方法

病例來源及方法：選取2019年1月1日—2021年4月1日廣州市第一人民醫院南沙醫院中醫科、神經內科、精神科PSCI患者60 例，隨機分為治療1 組，治療2 組和對照組，每組各20 例。對照組患者20例，男14例，女6例，年齡48～83歲，平均年齡(70.20±9.83)歲；治療1組患者20例，男13例， 女7例，年齡55～85歲，平均年齡(66.80±8.38)歲。 治療2組患者20例，男15例， 女5例，年齡49～79歲，平均年齡(64.60±8.55)歲。3組患者性別比例及年齡相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1 診斷標準

符合2007年中國腦血管病防治指南中的卒中診斷標準，發病后一般情況穩定，卒中后MMSE 評分<27分者。

1.2 納入標準

①符合診斷標準；②年齡40～75歲，小學文化以上；③病程在3個星期至6個月內；④告知患者課題相關事宜，患者愿意參與研究并簽署知情同意書者。需全部符合方納入研究。

1.3 排除標準

①意識障礙、完全性失語、除VCI外患有其他可能導致認知障礙的疾病；②通過PHQ9 抑郁癥篩查量表排除中重度到重度抑郁的患者；③嚴重內科疾病如重癥肺炎、心腎肝功能嚴重損害或惡性腫瘤的患者；④患者近3個月內曾參加其它臨床試驗；⑤對膽堿類藥物產生過敏反應者以及以前服用多奈哌齊的患者等；⑥暈針、不能配合針刺治療者；凡具備上述一條及以上者則屬排除之列。

1.4 退出標準

不能完成研究追蹤的病人。

1.5 分組與治療

3組患者均予控制血壓、血糖、血脂等基礎治療，腦出血性患者予預防控制腦水腫、預防腦血管痙攣等相關藥物治療，腦缺血性患者予抗血小板聚集、改善循環及促進腦代謝等相關藥物治療。①對照組：鹽酸多奈哌齊片,每次10 mg，口服，qd；②治療1組：予靳三針治療，取穴：顳三針取病灶側，位置：耳尖直上發際上2寸為第一針，在第一針水平向前后各旁開1 寸為第二、第三針；針法：針尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。四神針，位置：百會穴前后左右各旁開1.5寸；針法：針尖向外方斜刺0.8～1寸。智三針：取前發際正中直上0.5寸為第一針，即神庭穴；前發際正中直上0.5 寸左右旁開3寸為第二、第三針，即本神穴。選華佗牌0.3 mm×25 mm 毫針，75%乙醇皮膚常規消毒后進針，分別在進針后10 min、20 min、30 min 各行針1次，施平補平瀉手法，留針30min，每周5次；③治療2組：予多奈哌齊口服，方法同對照組；同時予靳三針治療，方法同治療1組。各組療程均為12周。

1.6 檢測指標及其方法

1.6.1 參照《中風病診斷與療效評定標準》[6]進行中醫癥候臨床療效評定，分為顯著進步、進步、稍進步、無變化；療效評定于治療前、12周各進行一次。

1.6.2 MMSE評分：顯效：臨床癥狀大部分消失，MMSE分值>27或增加5分以上；有效：臨床癥狀部分好轉，MMSE分值增加1～4分；無效：臨床癥狀無明顯改善，MMSE分值不增加。于治療前、12周各進行一次。

1.7 統計學處理

采用SPSS 18.0 統計軟件分析。計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差表示，治療前后比較用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組MMSE評分臨床療效比較

結果顯示，MMSE評分療效評定中，治療1組和對照組總有效率相同，治療2組治療有效率高于對照組及治療1組，結果見表 1。

表1 3組MMSE評分療效比較 n=20

2.2 3組中醫癥候臨床療效評定比較

結果顯示，3組中醫癥候療效評定中，治療2組愈顯率高于對照組及治療1組，3組愈顯率多組比較有統計學意義。3組中醫癥候療效評定進一步進行兩兩比較，治療1組與對照組對比，2組愈顯率無統計學意義(P=1.000)；治療2組與對照組對比，2組愈顯率無統計學意義(χ2=3.750，P=0.053)；治療2組與治療1組對比，2組愈顯率有統計學意義(χ2=5.227，P=0.022)。結果見表 2。

表2 3組中風病療效評定療效比較 n=20

2.2 3組MMSE、中風病診斷與療效評定評分比較

結果顯示，3組治療前MMSE評分、中風病診斷與療效評定評分兩兩對比差異均無統計學意義(P>0.05)，可以進行比較。治療前后對比中，3組經過12周治療后MMSE評分較前升高，治療前后比較差異均有統計學意義(對照組t=-4.881，P=0.001；治療1組t=-4.583，P=0.001；治療2組t=-7.513，P=0.002)；3組中風病診斷與療效評定評分治療前后有所下降，治療前后比較差異有統計學意義(對照組t=6.830，P=0.003；治療1組t=6.164，P=0.016；治療2組t=10.978，P=0.001)。治療后對比中，治療1組與對照組MMSE評分對比，治療后2組對比無差異(t=0.975，P=0.336)；治療2組與對照組MMSE評分對比，治療后2組對比差異有統計學意義(t=-2.053，P=0.047)；治療2組與治療1組MMSE評分對比，2組對比差異均有統計學意義(t=-2.788，P=0.008)；治療1組與對照組中風病診斷與療效評定評分對比，治療后2組對比無差異(t=0.171，P=0.866)；治療2組與對照組中風病診斷與療效評定評分對比，治療后2組對比差異有統計學意義(t=2.246，P=0.031)；治療2組與治療1組中風病診斷與療效評定評分對比，2組對比差異均有統計學意義(t=2.096，P=0.008)；結果見表3。

表3 3組MMSE、中風病診斷與療效評定評分比較 n=20

3 討 論

PSCI 是卒中后由血管因素、神經變性或混合因素導致的認知功能障礙,包括卒中后認知障礙非癡呆和卒中后癡呆。我國一篇以納入了599例卒中社區患者的研究中，利用MMSE等評分量表進行認知功能的評估，結果提示PSCI的發病率高達80.97%[7]。PCSI往往伴有明顯的腦卒中后遺癥，因此需要家庭成員的額外照顧。罹患PCSI的患者不僅生活質量明顯下降，同時在其他功能方面的康復治療亦會受到嚴重的限制，因此治療卒中后的認知障礙成為患者肢體功能康復的基礎。因此，治療及時十分重要。

認知主要包括視空間、記憶、執行功能、命名、語言能力、注意力、延遲回憶、抽象能力、定向力能力等多項功能[8]。認知功能障礙與傳統醫學記載的“善忘”“健忘”“呆證”等相似，病位在腦，與心、腎、肝、脾相關。

西醫治療上，主要為乙酰膽堿酶抑制劑，代表藥物為鹽酸多奈哌齊，口服藥物進入體內后，其處于大腦濃度較血漿藥物濃度明顯升高，可逆性抑制腦內乙酰膽堿酯酶水解，增高乙酰膽堿對效果，促進受損神經元對修復，改善認知功能[9]。一項納入1 219例血管性癡呆患者的薈萃分析表明[10]，多奈哌齊可顯著改善患者的MMSE評分，對患者的認知功能及日常生活能力均有明顯提高。

中藥方面的治療研究主要針對PI3K/AKT、Bcl- 2等信號通道進行調節，采用減輕氧化應激、減輕炎癥等方法以保護神經元[11]。針灸方面，治療PSCI取穴主要以頭部穴位為主，穴位以百會、神庭、四神聰居多，眾多研究表明針刺治療可較好地改善卒中患者的認知功能，但同時針灸的治療證據仍缺乏高級別證據的支持[12]。中藥和針灸均能通過調節特定蛋白的表達，抑制氧化應激、減輕炎癥等保護神經元、修復神經細胞。

靳三針有許多處方，其中的益智清神類如智三針、四神針、顳三針等對老年性癡呆、血管性癡呆、健忘等表現為認知功能障礙的疾病有良好效果。顳三針為大腦顳葉在頭皮的投射區，主要與神志、語言能力以及記憶能力有關。智三針為神庭穴及雙側本神穴，神庭穴主治神志相關疾病；《內經》云：“凡刺之本，必先本于神”，本神穴可統治諸神之疾。四神針由四神聰四個穴位演變而來，“由巔入絡腦”，四穴位均位于人身巔頂，陽氣匯聚最為旺盛之處，刺之可調節全身之陽氣以修復腦絡經氣。

徐世芬[13]等人的研究中，PSCI患者在基礎治療上加上靳三針治療后患者認知功能有明顯改善。江剛輝[14]等人的研究中，采用電針智三針的方法治療血管性癡呆患者同樣取得明顯的療效。可見靳三針在治療認知障礙上有顯著的治療效果。本研究中患者分為3組，主要對比靳三針治療與口服多奈哌齊治療的效果，同時研究兩者聯合使用時療效能否進一步提高。

本研究表明，靳三針治療PSCI患者認知功能改善效果明顯，治療后MMSE評分明顯改善；PSCI患者經口服多奈哌齊治療后MMSE評分同樣得到改善。靳三針治療效果與口服多奈哌齊效果相當，兩者結合效果更顯著。同時本研究表明，靳三針針灸治療及口服多奈哌齊均可降低中風病診斷與療效評分，有明顯好轉趨勢，兩種治療結合可顯著降低中風病診斷與療效評分，兩者均可改善患者認知，促進了康復的進度。靳三針治療方法取穴簡便，易于推廣，針刺與藥物結合應用治療，更有利于疾病的恢復。