超聲引導下外周靜脈置入中心靜脈導管老年患者常見并發癥的預防與護理

羅桂芳

廣州市第一人民醫院老年病科 (廣州 510180)

外周靜脈穿刺中心靜脈置管術是指經外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)穿刺，將外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)的尖端插入上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處的操作技術[1- 3]。PICC為惡性腫瘤化療、靜脈營養支持、長期靜脈輸液等諸多治療的重要通路[4- 5]。也可用于中心靜脈壓監測、急救與手術的靜脈通路建立等領域當中。PICC具有操作便捷、可長期置管的優勢。傳統盲穿的成功率較低，近年來隨著超聲技術的廣泛應用，于超聲引導下行PICC置管操作開始廣泛應用于臨床，成功提高了穿刺的一次成功率[6- 8]。然而老年患者因多存在不同程度的凝血功能亢進、靜脈內皮功能下降或損傷、長期微炎癥等情況，因此老年患者PICC置管后易形成靜脈炎、靜脈血栓等相關并發癥，一旦出現并發癥則可能導致置管中斷或相關危重繼發疾病，對患者的治療、甚至是生命安全造成不良影響。因此如何預防PICC置管老年患者相關并發癥成為了提高臨床護理水平的重要課題。為此本院總結以往臨床護理工作經驗，通過循證等方法制定出一套專項護理措施。為客觀評估這套專項護理措施的具體應用效果，本院特開展此項回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年12月—2021年1月間收治的116例PICC置管老年患者，根據是否實施超聲引導下PICC置管并發癥專項預防護理(后簡稱專項護理)將入選患者分配為對照組及實施組各58例。納入標準：①在本院接受超聲引導下PICC置管的患者；②本院老年病科收治的首次接受PICC置管操作的患者；③年齡≥65歲的老年患者；④在本院相關資料完整的患者。排除標準：①既往有靜脈手術史的患者；②合并外周血管病變的患者；③既往有靜脈疾病史的患者；④同時存在溝通障礙與閱讀障礙的患者，有認知功能障礙的患者；⑤既往有精神科疾病史、心理功能障礙的患者；⑥有超聲禁忌癥、PICC置管禁忌癥的患者。納入對照組的患者中男33例，女25例，年齡為74～91歲，平均(82.56±8.26)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為：18.46～25.32 kg/m2，平均(21.37±1.46)kg/m2。實施組的患者中男34例，女24例，年齡為73～93歲，平均(82.71±8.31)歲； BMI為：18.32～25.41 kg/m2，平均(21.29±1.38)kg/m2。2組患者一般資料無統計學差異，P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 使用彩色多普勒超聲儀，選取優勢靜脈作為穿刺的靶靜脈。常規消毒鋪巾后，于超聲實時引導下，將穿刺針刺入靶靜脈后見靜脈回血正常，按改良賽丁格法置入PICC導管；妥善固定導管。

1.2.2 對照組 于上述操作后向患者及家屬說明注意事項等，解答患者疑問，說明可能出現的置管異常情況，叮囑患者發現異常情況及時通知護理人員進行干預。

1.2.3 實施組 實施專項護理，具體措施包括：①心理干預與宣教，于穿刺操作前向患者說明PICC置管的優勢與必要性，說明患者的配合方法，了解患者主要顧慮疑問，給予耐心解答。對患者的心理狀態依據焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)進行評估[9]。根據心理評估結果給予分級心理干預，無心理癥狀表現的患者給予鼓勵，輕度心理癥狀的患者給予語言溝通、音樂、閱讀等干預，中度心理癥狀的患者給予正念認知干預，重度心理癥狀的患者通知精神科醫師會診并遵醫囑進行治療。②穿刺前護理，向患者詳細說明包括穿刺時的配合方法，包括盡早保持平穩輕微呼吸、保持心理與肌肉放松狀態等，對于喘息、咳嗽、心律失常等嚴重且持續的患者給予必要鎮咳、止喘、抗心律失常藥物后，觀察患者癥狀較平穩時再行穿刺操作。③靜脈血栓風險評估，穿刺前行凝血功能檢查。依據Caprini分級風險評估患者靜脈血栓形成風險評估，評估結果≥3分的患者通知主管醫師，遵醫囑給予抗血栓預防性治療。④PICC自我維護，穿刺后向患者與家屬詳細說明PICC置管后的異常情況、置管并發癥征象與癥狀，自我維護方法等，向患者說明皮膚護理方法；輸液過程中加強專項巡護，注意觀察患者置管處皮膚顏色、管路通暢情況等；對于輸注高濃度液體、血液制品等的患者采用生理鹽水對導管進行沖洗，并使用脈沖式正壓封管，注意加強導管的維護與沖洗。⑤建立聯絡機制，通過電話、短信、微信等多種渠道與患者建立置管期間聯絡機制，囑患者注意觀察，及時發現問題及時與院方取得聯絡。

1.3 觀察指標

于置管操作后6個月或本次置管治療結束時，對比2組患者穿刺效果：一次穿刺成功、平均穿刺次數、操作時間、頭端到位、頭端最佳，并發癥：機械性靜脈炎、導管移位、過敏性皮炎、導管相關感染、靜脈血栓發生情況；評估2組患者護理前后的心理狀態變化情況，調查患者滿意度。

心理狀態采用SAS、SDS評估[9]。SAS、SDS評分范圍均為20～80分；SAS分級標準：<50分無焦慮表現，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS分級標準：<53分無抑郁表現，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72為重度抑郁?；颊邼M意度調查采用不記分方式，分為非常滿意、滿意、不滿意3個等組，除不滿意外，其他為總滿意。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組穿刺效果對比

實施組一次穿刺成功、頭端到位率、頭端最佳率均高于對照組，平均穿刺次數、操作時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 2組穿刺效果對比

2.2 2組并發癥發生情況對比

實施組各種并發癥總發生率為18.97%，對照組為46.55%，實施組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 2組并發癥發生情況對比 [n=58，n(%)]

2.3 2組患者心理狀態對比

置管前2組患者SAS、SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)；置管后2組患者SAS、SDS均低于本組置管前，且實施組均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 2組患者置管前后心理狀態評估對比 分)

2.4 2組患者滿意度調查對比

實施組患者總滿意率為96.55%，對照組為77.59%，實施組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表4。

表4 2組患者滿意度調查對比 [n=58，n(%)]

3 討 論

PICC為老年疾病臨床上一種重要的輸液方式，具有置管時間長、創傷小等優勢[10- 11]。老年患者因血管內皮功能進入自然衰退期，難以耐受反復多次的靜脈穿刺輸液，而老年疾病又多有病程長、治療時間長等特點，因此PICC置管無疑是老年長期輸液患者的一種良好選擇。PICC置管操作是經外周靜脈穿刺后將PICC導管插入至上腔靜脈內的過程[12- 13]。PICC通常以肘靜脈作為穿刺點，完成置管后通過導管將治療用藥輸注至中心靜脈內，發揮治療作用[14- 15]。傳統盲法穿刺的一次穿刺成功率較低，隨著超聲技術的引入PICC置管穿刺的精準度大幅提高，使PICC置管得到更為廣泛的應用[16- 18]。雖然PICC具有明確的優勢，但由于部分輸注的藥品對靜脈具有一定的刺激，或患者輸入血液制品、高黏度藥物等易誘發血栓形成[19- 20]。且由于PICC置管時間較長，最長可長達1年左右，導致導管對血管形成機械性刺激而誘發機械性靜脈炎。在置管過程中患者可因日常活動等原因致使導管發生移位，導管在皮膚處固定使用的膠布等亦可誘發過敏性皮炎，同時老年疾病患者機體多處于長期微炎癥狀態下，導管的侵入性可誘發相關感染。因此對PICC置管老年患者給予常見并發癥的專項預防護理是十分必要的，是保障置管與患者正常治療的重要基礎。

為此本院總結以往工作經驗，通過循證法等制定出一套專項護理措施。穿刺前對患者進行分級心理干預能夠緩解患者心理壓力，提高患者配合度，為提高一次穿刺成功率奠定良好基礎。老年疾病患者多合并有多種慢性疾病，穿刺過程中如發生咳嗽、較重的喘息、心律失常等可對穿刺與導管置入造成不良影響。因此對患者進行癥狀觀察，通過評估給予相應干預后再行穿刺，能夠提高穿刺成功率與導管頭端到位率與最佳率。指導患者自我觀察置管并發癥的征象與相關情況，能夠及時發現置管并發癥給予及時干預。向患者詳細講述置管的自我護理方法，能夠減少導管移位等并發癥的發生風險，提高置管安全性。在輸液過程中加強巡護能夠及時發現導管阻塞、皮膚過敏等相關問題，從而更好地預防或及時干預相關并發癥。血栓形成為PICC置管老年患者的一項常見并發癥，具有較高危險性。為此對患者進行預先風險評估，根據風險評估結果給予預防性抗凝治療，能夠改善患者高凝狀態，預防置管后血栓形成，通過改善封管方法亦可有效降低血栓形成風險。

本次研究結果表明，實施組一次穿刺成功、頭端到位率、頭端最佳率均高于對照組，平均穿刺次數、操作時間均少于對照組；提示專項護理措施能夠提高PICC置管的穿刺效果，縮短穿刺操作時間，對于減輕患者心理與生理負擔均具有積極作用。實施組各種置管并發癥總發生率低于對照組；提示專項護理措施能夠有效降低PICC置管并發癥的發生幾率，對于保障患者長期輸液治療具有重要作用。實施組SAS、SDS均低于對照組；提示專項護理措施能夠改善PICC置管老年患者心理狀態，從而有利于提高患者配合度。實施組患者總滿意率高于對照組；提示專項干預措施得到患者廣泛認可。

綜上所述，PICC置管并發癥專項預防護理措施能夠降低超聲引導下外周靜脈置入中心靜脈導管老年患者相關并發癥的發生風險，全面提高PICC置管穿刺效果與護理水平，減輕患者心理負擔，提升患者滿意度。