基于NNN-鏈接延續護理模式對腦卒中患者的影響

朱穎潔 譚少娟 周遠遠 朱利丹 易招娣 唐楚璇

廣州市第一人民醫院神經外科(廣州 510200)

腦卒中是我國成年人群致死、致殘的首位病因，卒中后漫長的醫療康復時間及昂貴的醫療護理費用也給家庭及社會帶來沉重經濟負擔[1]。目前，電話、微信隨訪作為主要的延續性護理手段[2]，存在隨訪內容針對性不強、護理服務內容沒有延續等問題，患者轉院后護理信息不能共享，患者出院時攜帶的出院小結一般由醫生書寫，沒有包含護理的內容。因此，信息交接脫節，護理服務脫節是目前延續性護理存在兩大主要問題。北美護理診斷協會分類(North Americian Nursing Diagnosis Association，NANDA-I)、護理措施分類(nursing interventions classification，NIC)、護理結局分類(nursing outcomes，NOC)三者常聯合使用，合稱為NNN-鏈接[3]，使用標準化語言可以適合于不同機構、護理專業的健康照護全過程，跨越機構及處所的局限性，可以很好的解決目前延續性護理信息交接脫節、護理措施難以規范化的問題。本研究將NNN-鏈接的方法應于腦卒中患者延續護理中，探討延續護理中所涉及到的護理診斷、護理措施、護理結局及三者的鏈接，構建延續護理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2019年6月—2020年12月腦系康復科收治60例腦卒中患者，(1)納入標準：①符合腦卒中診斷標準，經頭顱CT和/或 MRI 檢查確診的腦卒中患者；②有往返于醫院、社區及家庭接受治療、康復及護理的經歷；③知情同意。(2)排除標準：①不能隨訪者；②嚴重的心肺疾病患者；③不愿意參加本研究者。將符合入選標準患者簽署同意書，共納入60名患者，患者基本資料見表1。

表1 患者的基本資料 (n=60)

1.2 方法

1.2.1 組建延續護理團隊 由科護長1名、病區護長2名、專科護士3名，護理組長2名，社區護士2名，護士3名，團隊成員均有5年以上專科護理工作經歷，接受NNN-鏈接培訓并考核合格。任務分工: 由科護長負責項目規劃，護士長負責項目質控及NNN-鏈接的培訓，專科護士及責任護士負責對研究對象按護理程序實施NNN-鏈接延續護理。專科護士同時負責評價護理措施的有效性，動態調整護理措施。護理組長負責項目進度安排，監督護理計劃落實，及時與責任護士溝通項目安排。

1.2.2 小組培訓，統一評價標準 實施前對參與研究的人員進行NNN-鏈接項目培訓，培訓內容包括：常用護理診斷的定義、護理結局評價方法及時間截點、護理措施的選擇，NNN-鏈接的使用方法，培訓結束后對NNN-鏈接使用方法進行考核，并統一護理結局指標的評價尺度， 使護理程序及實踐決策達到一致性，正式開始研究。

1.2.3 護理模式實施 本模式的構建以NNN-鏈接為結構框架，擬選用的護理診斷、護理結局、護理措施及NNN 鏈接分別以《護理診斷手冊》(第11 版)[4]、《護理結局分類》(第3 版)[5]、《護理措施分類》(第5 版)和《護理診斷、結局與措施》(第2 版)[6]為參考，以達到標準化之目的。將腦卒中患者延續護理過程分為4個階段。第1個階段：從入院到出院前；第2階段：出院后1個月；第3階段：出院后第2個月；第4階段：出院后第3個月。其中NNN-鏈接的工作流程是：(1)用專科護理評估單對腦卒中患者進行全面、動態評估，根據專科護理評估結果，確定護理診斷；(2)確定護理結局，再根據患者所要達成的護理結局目標選擇適合的護理措施；(3)專科護士定期按照護理結局評價方法對護理結局指標進行評價，對于未達預期結局目標分值與小組成員討論，分析原因，動態調整8護理措施；(4)責任護士出院前3天需要對腦卒中患者進行出院前評估，了解家屬對相關知識的掌握程度，制訂居家延續護理方案；(5)制定護理交接記錄表，記錄患者需要繼續跟進的護理問題、護理措施及對應護理結局分值；(6)責任護士及專科護士在病人出院后第1個月、第2個月、第3個月到社區進行跟蹤回訪，評價患者前次擬定的目標結局，再次評估患者的最新問題，針對問題再次調整方案選擇適當的干預方向和措施。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 19.0進行數據錄入和統計分析。計數資料采用例數和百分率表示。對于計量資料，首先進行正態性檢驗，如果各組均滿足正態性，采用均數(標準差)進行統計描述，采用t檢驗進行組間比較；否則采用中位數(第一四分位數-第三四分位數)進行統計描述，采用非參數檢驗進行組間比較。P<0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者不同階段中用到的護理診斷(NANDA-Ⅰ)

觀察患者從入院至出院后3個月所使用護理診斷頻次，住院期間使用頻次最高的護理診斷分別有：跌倒、有誤吸的危險、營養失調：低于機體需要量、生活自理能力缺陷、有皮膚完整性受損的危險、便秘；出院后涉及護理問題最多的依次是有跌倒的危險、知識缺乏、生活自理能力缺陷、有誤吸危險、營養失調：低于機體需要量、維護健康無效，見表2。

表2 患者不同階段護理診斷的使用頻次 例(%)

2.2 患者不同階段常用NNN-鏈接

觀察患者從住院到出院后3個月使用頻率最高的NNN鏈接，在危險控制和安全方面，預防跌倒和預防誤吸使用頻次最高，見表3。

表3 患者不同階段中常用NNN-鏈接

2.3 患者不同階段護理結局評分

干預3個月后，從功能健康、健康知識和行為、生理健康Ⅱ、心理社會健康、家庭健康5大領域進行評分，護理結局分數均有提高，見表4。

表4 患者不同階段護理結局評分

3 討 論

3.1 NNN-鏈接延續護理模式的必要性

NNN-鏈接護理模式將醫院、社區、家庭有機融合在一起，有效連接了腦卒中患者的家庭護理需求與醫院護理專業服務，解決了腦卒中患者出院后照護困難等問題。NNN-鏈接中的NANDA明確了患者當前存在和潛在的護理問題，增強了護理結局和護理措施的針對性；NIC為臨床護理活動提供了規范、標準的依據，使臨床護理活動有章可循[7]。目前腦卒中延續護理評價指標以結果指標為主，缺乏過程指標，其療效評價方法具有片面性和主觀性[8]，NNN-鏈接用護理結局指標定期對患者護理措施有效性進行評價，護理過程動態調整護理活動以促進患者狀態達目標結局。因此，NNN 鏈接因其使用標準化語言可以腦卒中患者延續護理健康照護全過程，跨越機構及處所的局限性，可以很好地解決目前延續性護理信息交接脫節、護理措施難以規范化、系統化的問題。

3.2 患者常用所用護理診斷分析

本研究發現患者住院期間跌倒、有誤吸的危險、營養失調：低于機體需要量、生活自理能力缺陷、有皮膚完整性受損的危險、便秘使用頻率最多，急性期腦卒中患者病情危重，潛在并發癥多，護理人員在病情觀察外，同時要注意病人的安全管理、營養干預、便秘預防及早期康復，建議護理管理工作者建立病區安全目標及專科護理質量指標，制定相關流程指引，減少護理并發癥發生，改善患者結局，為患者康復提供有利的條件。

出院后涉及護理問題最多的依次是有跌倒的危險、知識缺乏、生活自理能力缺陷、有誤吸危險、營養失調：低于機體需要量、維護健康無效，這與趙青[9]研究結果一致，患者出院后對于肢體康復、安全知識、疾病知識、預防卒中復發等需求極為迫切，從表2可以看出有跌倒危險和知識缺乏使用頻率最高，是社區護士重點跟進的護理診斷，高危跌倒的因素包括：腦卒中患者伴有偏癱、失語等功能障礙、服用降壓、降糖藥物、居家環境、沒有合理使用輔助用具等。本研究發現患者出院后第1個月沒有按要求進行血壓血糖的監測，不規律服藥，在家活動量少，多數時間躺在床上，有研究表明腦卒中復發率第1年為11.51%，第2年為16.76%，第3年為20.07%[10]，有效的危險因素管理策略能降低腦卒中復發率，腦卒中患者離開醫院后對疾病康復知識、危險因素的識別十分有限，建議患者在出院前要重點評估患者及家屬對預防跌倒知識的掌握程度，并進行居家環境評估，指導家屬進行居家環境改造，降低跌倒的風險因素；在健康教育方面注重卒中二級預防相關知識和行為教育，制定個性化健康教育處方，幫助患者建立健康行為。在康復護理方面，出院后病人康復時間比較漫長，護士可以拍攝功能鍛煉及提高生活自理能力的視頻供患者學習，社區護士重點質控患者功能鍛煉的方法及劑量，及時調整康復方案。

3.3 患者常用NNN-鏈接分析

本研究發現患者從住院到出院后3個月使用頻率最高的NNN-鏈接分別為：有跌倒的危險—預防跌倒行為—預防跌倒，生活自理能力缺陷—日常生活活動—協助自理，營養失調：低于機體需要量—營養狀態—營養管理，有誤吸危險—吞咽狀態—吞咽療法，照顧者角色緊張—照顧者表現：直接照顧—促進家庭參與；維護健康無效—知識：健康行為—衛教：處方藥物/衛教：醫囑飲食。在危險控制和安全方面，預防跌倒和預防誤吸使用頻次最高。卒中患者隨著病情康復，患者活動能力提高，預防跌倒是護士要重點關注的安全問題，與仵三娟[11]研究一致，通過隨訪發現多數患者沒有配備輔助用具，或者不知曉輔助用具的使用技巧，更有部分閑置現狀，建議護士根據患者情況配置合適輔助用具，并指導其使用技巧，幫助患者提供自理能力，降低跌倒發生。腦卒中患者誤吸發生率高達52%[12]，本研究對象中有1名患者住院期間使用凝固粉預防誤吸，出院后停止使用凝固粉進行食物調配，社區護士隨訪后及時發現并作干預，本次研究通過NNN-鏈接制定預防誤吸標準護理措施，不同的醫療機構的護士執行標準化誤吸預防策略及流程。本研究發現照顧者角色緊張出院后使用頻率比住院期間要高，照顧者角色緊張是指承擔照顧者角色有困難，與黃姝綺[13]研究89.7%腦卒中居家患者需要需要醫護人員指導，分析原因可能住院期間有護理人員提供專業的照護，出院后家屬沒有經過專業的培訓，家屬在疾病認識和護理方面存在知識和技能的缺乏，本研究通過照顧者角色緊張鏈接，促進家庭參與及家庭支持為主要護理措施，指導家屬照顧技巧及疾病知識，通過專科護士及社區護士跟進，依據護理結局評分動態調整護理措施，獲得定期的專業健康照顧和護理服務，提高照顧者照護能力，減輕家庭負擔。

3.4 患者出院后不同階段護理結局評分分析

本研究從功能健康、健康知識和行為、生理健康Ⅱ、心理社會健康、家庭健康5大領域進行評分，干預3個月后護理結局分數均有提高，表明NNN-鏈接延續護理模式能改善患者護理結局，提高生活質量。腦卒中后是一個漫長、復雜的過程，疾病的治療、康復難以在較短時間內進行，此時延續性護理尤為重要，本研究通過NNN-鏈接，護士通過護理評估、護理措施的計劃，幫助病人進行自我管理、指導病人建立良好的生活方式、指導患者及家屬居家康復訓練，并參與腦卒中風險管理，出院后將同質化的護理措施由院內延續到院外，并通過護理結局評分動態調整護理措施，切實的幫助患者及解決了生理、心理、情緒、角色等一系列問題，改善護理結局。本研究還發現，解決生理健康問題所需時間比知識行為問題較短。這與黃姝綺[14]研究一致，照顧者沒有經過系統專業知識培訓，缺乏疾病康復相關知識，腦卒中照顧者年齡45歲以上的居多，知識接受能力及學習能力比年輕照顧者稍弱，需要醫務人員提供更多的信息支持和社會支持，建議醫療機構利用互聯網技術提供更多腦卒中健康知識和行為方面的知識，如何預防誤吸、如何預防跌倒、合理營養飲食及卒中早期識別等，健康知識和行為建議納入出院評估部分，出院后社區及居家護理人員重點跟進內容之一。

綜上所述，NNN-延續護理模式應用于腦卒中病人中，加強腦卒中病人自我管理能力，通過標準化的護理語言、護理程序、臨床實踐和決策來提高護理服務質量和護理措施效果的有效性。 但本次研究樣本數量較少，對患者干預后隨訪的時間相對較短，NNN-鏈接在延續護理的應用相關研究仍在摸索階段，希望未來能開展多中心、大樣本的研究，為腦卒中延續護理模式提供有力的參考依據。