人工膝關節置換術后下肢深靜脈血栓患者的臨床特征和高危因素

劉曉陽，尹星華，戴 麗，程 洋

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期膝關節骨關節炎、類風濕關節炎等疾病的終極手段。隨著我國老齡化進程的加快，需要接受TKA患者人數逐年增加。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是TKA術后最重要的并發癥之一，臨床分為癥狀性DVT與無癥狀性DVT。患者術后早期先于下肢遠端形成無癥狀性DVT，血栓進展并造成下肢腫脹、疼痛形成癥狀性DVT，癥狀性DVT脫落后可能形成致命的肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)。因此癥狀性DVT對患者的危害大。本研究回顧性分析我院TKA術后癥狀性DVT患者的臨床特點及高危因素的特征，旨在幫助臨床醫師盡早識別DVT高危患者，為做好術后的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2015-07至2020-06北京積水潭醫院收治的8162例TKA患者臨床資料，記錄術后出現癥狀性DVT及繼發的肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)情況。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 入組患者手術及圍術期的管理 患者均采用膝前正中切開、髕旁內側入路，使用骨水泥固定假體，術中全程使用充氣式止血帶。術后常規使用低分子肝素、足底靜脈泵預防血栓。康復師指導患者術后第1天輔助下地活動，并指導患者臥床休息時行踝關節主動活動預防血栓。

1.3 癥狀性DVT及PTE的診斷 患者于住院期間出現下肢腫脹、疼痛、周徑改變等疑似癥狀體征，行雙下肢靜脈彩超檢查提示陽性的病例定義為癥狀性DVT。出現胸悶、胸痛、憋氣、心悸、咯血、休克、血氧飽和度下降等情況時，完善超聲心動圖、肺動脈CTA等檢查為陽性提示者，考慮為癥狀性PTE。

1.4 觀察指標 (1)基本信息：患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index, BMI)及手術時間；(2)術前化驗指標：D二聚體、血三酰甘油、血膽固醇、血尿酸；(3)既往高血壓、糖尿病等病史；(4)術后癥狀性DVT及PTE的指標：術后癥狀性DVT出現時間、近端或孤立性遠端(簡稱遠端)的分布范圍是否為術肢同側的分布情況，以及癥狀性PTE的發生時間、癥狀體征、相關輔助檢查、危險度分層、治療及預后。

1.5 危險因素分析 在骨科擇期大手術中除了與手術相關的高危因素,如手術范圍與時長等，還有一些特有的DVT高危因素，如高齡(特別是≥85歲)、肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥等。本研究以癥狀性DVT患者的性別作為匹配條件，按1∶2比例選擇非癥狀性DVT患者作為對照組，分析兩組之間年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史、術前D-二聚體、術前血三酰甘油、術前血膽固醇、術前血尿酸、手術時間等差異，并進行多因素危險因素分析。術前血三酰甘油>1.70 mmol/L、術前血膽固醇>5.18 mmol/L、術前血尿酸>428 μmol/L為高于正常。

2 結 果

2.1 癥狀性DVT的發生情況 術后發生癥狀性DVT 65例，發生率為0.80%。65例癥狀性DVT患者中，男18例(27.69%)，女47例(72.31%)，年齡(66.80±6.55)歲。出現癥狀性DVT的中位時間為術后第3天，其中1～3 d有40例(61.5%)，4～6 d有15例(38.5%)。分布范圍中近端(股靜脈、腘靜脈) DVT 17例(26.15%)，遠端(小腿靜脈)DVT 48例(73.85%)。術肢同側DVT有50例(76.92%)，非同側為15例(23.08%)。

2.2 繼發癥狀性PTE情況 癥狀性DVT中有5例(7.69%)出現癥狀性PTE，臨床特征如表1所示：患者多合并有高血壓病史(4例，占80%)，遠端DVT占比高(3例，占60%)。有咯血、心悸、呼吸困難、意識障礙等表現。有1例危險度分層評估為高危，行溶栓及有創機械通氣治療后好轉出院，其余患者為中高危(1例)、中低危(1例)及低危(2例)均予足量低分子肝素抗凝治療好轉出院。

2.3 癥狀性DVT危險因素分析 單因素分析顯示，癥狀性DVT組術前血尿酸明顯高于對照組(<0.05)，而其他高危因素無統計學差異(表2)。多因素分析顯示，術前血尿酸增高是癥狀性DVT患者唯一的危險因素(=2.532；95%=1.207～5.310；=0.014，表3)。

3 討 論

DVT是TKA術后最常見的并發癥且危害嚴重。早期骨科大手術的DVT發生率高達30%，隨著手術技術的進步，假體的改良，圍術期的早期防栓，使得DVT發生率明顯下降，但早期研究多集中于無癥狀性DVT發生率。近年來對癥狀性DVT的關注增多，有研究報道TKA術后患者癥狀性DVT的發生率為0.45%～5.30%，同時約0.6%的TKA患者術后可能發生致命性的PTE。本研究中癥狀性DVT的發生率為0.80%，癥狀性DVT發生時間大部分在TKA術后3 d內(61.5%)，與Yamaguchi等報道術后DVT時間在4 d內及劉旭等報道的3 d內基本一致。有學者對術后35 d內的癥狀性DVT患者監測發現，1～14 d癥狀性DVT與癥狀性PTE發生率最高，15～35 d發生率下降一半。本研究發生DVT集中為術后1周內，這提示我們需要注意出院后DVT的持續監測，警惕無癥狀DVT向癥狀性DVT的轉化風險。

癥狀性DVT脫落后會發生PTE，而PTE有時是致命的，為了更好地評估患者預后，臨床醫師根據患者的臨床特征、實驗室檢查情況將患者進行危險度分層，危險度越高預后越差。本研究中癥狀性PTE患者高血壓病史占比高(80%)，對于出現心悸、憋氣、咯血等癥狀時，結合高血壓病史易誤診為心功能不全，特別是存在BNP、肌鈣蛋白升高的情況，而此次患者多是中高危分層，因此TKA術后出現上述癥狀或合并DVT時必須評估有無PTE，避免漏診引發致命的PTE。對于高危PTE患者，如病例5，快速啟動治療可以挽救患者的生命。

TKA患者術后發生DVT的風險取決于手術及患者相關危險因素。已明確的手術相關因素有：術中使用止血帶，屈伸膝關節、牽拉軟組織等因素造成的術側肢體血管內皮損傷、血液瘀滯等因素。而手術時間被認為是一個危險因素，本研究發現癥狀性DVT與其他患者手術時間并無明顯統計學差異。而患者本身的一些血栓高危因素可能在術后癥狀性DVT中發揮作用。研究證實年齡是TKA術后DVT的獨立危險因素，年齡越高，VTE風險越高。肥胖也被證實為術后發生 DVT 的獨立危險因素，本研究發現，癥狀性DVT患者的中位BMI是26.20 kg/m，高于正常范圍上限25 kg/m，但與對照組無統計學差異。既往研究發現TKA有一些特定的DVT高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等與心血管疾病高危因素相重疊的一些高危因素。本研究發現，高血壓病、糖尿病、血脂異常在TKA患者中癥狀性DVT組與其他患者并無統計學差異。既往文獻報道的多為無癥狀性DVT作為研究對象，而本研究選取的為癥狀性DVT作為研究對象。選取的研究對象不同，是否是結果差異的原因，需要后期進一步研究去證實。

在癥狀性DVT患者中還發現一些合并比例較高的異常代謝因素，如術前血尿酸水平增高。本研究結果發現，癥狀性DVT組術前血尿酸增高的患者明顯高于非癥狀性DVT組(=0.041)，通過多因素logistic回歸證實術前血尿酸增高是癥狀性DVT的危險因素。有基礎研究表明，血尿酸對血管內皮細胞具有炎性反應作用，影響內皮細胞NO的代謝，直接誘發血栓前狀態，這可能是血尿酸造成DVT的病理生理機制之一。一項更大規模的隊列研究，Kubota等對10 247例痛風患者中的632例DVT進行研究，發現高尿酸血癥會增加DVT的發生風險，推測高尿酸血癥很可能是DVT的一個新危險因子。

總之，TKA患者是DVT高危人群，圍術期預防DVT至關重要，因此了解術后癥狀性DVT的特征及癥狀性DVT的高危因素，對于早期識別高危患者并針對性地預防具有一定的臨床意義。術前血尿酸增高的患者有更高的DVT風險，在TKA圍術期預防中需要給予更多的關注。