老年熱射病的主要特征及防治措施

石素寧,劉 莉,米 娜,張紅俠 綜述 連 錦 審校

熱射病(heat stroke，HS)是重癥中暑的一種類型，以核心溫度升高>40 ℃和中樞神經系統異常為特征(如精神狀態改變、抽搐或昏迷)，并伴有嚴重的器官功能受損。老年患者病死率較高，65歲以上的老年患者可達40%。根據國家衛生健康委統計，至20世紀末，我國60歲以上老年人口超過10%， 2035年將超過30%，但目前尚未有針對老年HS的相關指南?；趪鴥韧馕墨I、大樣本數據分析及國內外預防老年熱損傷的新聞資料為指導，該文針對老年HS防控的相關問題進行綜述，旨在為老年HS患者的早期預防和救護提供參考。

1 主要特征

1.1 流行病學特征 老年患者循環系統功能差，易發生體溫失衡?；诖髽颖緮祿治龅亩囗椦芯勘砻?，65歲以上的老年人更容易發生HS(表1)。值得注意的是，此病因不同地域及性別存在差異；在環境方面，老年HS患者的特點是多發生在家中；住院率和住院時間明顯比年輕患者高或長；而且，生活方式、環境因素、個體差異、生理特征和遺傳因素等可能增加老年HS的風險(表2)。此外，影響體溫調節的藥物是老年人發生HS的一項誘因，診療時必須注意老年患者的日常服藥情況。影響體溫調節的藥物有以下幾類：(1)熱輻射損傷作用于皮膚的藥物。如α腎上腺素激動劑，通過外周血管收縮，影響體溫管理；抗膽堿能藥物、抗組胺藥物，引起汗液分泌減少影響散熱。(2)降低心功能的藥物。如抗心律失常藥物、利尿藥，乙醇等，通過影響心肌收縮、降低心輸出量和循環血容量，影響體溫調節。(3)影響下丘腦功能調節的藥物。如抗精神病藥物，通過抑制下丘腦體溫調節中樞影響體溫調節。

2 防治措施

2.1 預防 老年人對熱的耐受性差，由于發病進展迅速，常合并多器官功能損傷，臨床治療手段有限，降低HS病死率的關鍵在于預防而非治療，建議采取以下防控策略。

2.1.1 自助式健康管理 流行病學特征已表明老年人HS多發生在家中，對于自理能力強的老年人建議從生活方式、藥物治療方面自我管理。(1)生活方式的自我管理：每天定時攝入液體，禁飲含乙醇或大量糖分的飲料；避免劇烈活動；有研究證實，高熱不僅會導致皮膚溫度升高，而且長期暴露會導致皮膚氧化DNA損傷。因此建議做好防護，如居家時注意開窗通風或利用空調、風扇等降溫；外出時隨身攜帶防暑降溫藥物等并做好個人防曬，盡量避免正午時段出行；利用溫濕度計做好環境監測，有條件者還可以佩戴腕式的無創傳感器，用于監測活動后直腸溫度變化。(2)藥物治療的自我管理：尿液的觀察(如若棕色或深黃色意味著脫水)；尋求指導(咨詢主管醫師是否影響體溫調節)。(3)對不能自理的老年人，避免獨居，家庭成員或福利工作者除做好上述健康管理外，還應關注其健康狀況，例如，預估老年人每天消耗的液體量，保證飲用足量液體；設置室內溫度28 ℃和濕度60%。

2.1.2 教育指導 應對老年人及其照顧者進行教育預防，包括了解老年HS患者的流行病學特征、熟悉臨床表現、掌握院前急救措施和預防對策等相關知識，采取觀看錄像片、發放中暑預防手冊、聘請專家授課等多種教育手段進行普及和宣教。

2.1.3 公共衛生干預 在日本和美國，國家政府相關部門采取了系列措施減少HS導致的死亡。包括設立救援熱線，加強城市與農村地區各救援部門間溝通和協調，保證緊急藥品的供應；通過多媒體多渠道對HS高危群體進行健康指導，提高對HS的認識；各轄區保健部門實時監測定期推送高溫預防信息，制定應對計劃、開放冷卻中心，建立HS管理中心等。上述做法能夠有效預防老年HS的發生。

2.2 院前急救 老年HS的核心治療方案是快速有效地降溫和器官功能支持，近年來HS降溫方式被越來越受關注，如血管內降溫技術、連續血液凈化、壓低溫保護、高壓氧治療等。

2.2.1 快速降溫 將患者立即脫離熱環境，安置至空調或陰涼處，多采取中凹臥位；嘔吐患者置仰臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。意識清醒者，可采用以下方法降溫：(1)冷水淋浴或浸泡。老年患者可能會出現自身不耐受等情況，需謹慎處理。(2)冷水擦拭或冷敷頭部、腋下及腹股溝。(3)蒸發冷卻。借助空調或風扇，但需注意用冷水浸濕的衣物包裹患者，并隨時監測體溫和皮膚末梢變化；快速降溫時嚴禁選擇藥物降溫。(4)監測直腸溫度，直至維持在37.0～38.5 ℃。對于意識障礙者要立即送醫院急救。

2.2.2 痙攣抽搐處理 首先要防止患者自傷。取出口中異物或義齒，禁止經口給予任何液體。如果患者發作抽搐，可用紗布包裹壓舌板或就地取材使用筷子等硬物放于口中，預防舌咬傷。

2.2.3 補液擴容 意識清楚無吞咽障礙患者，可給予水、果汁等，禁止補充含乙醇或咖啡因的液體。

2.3 防控策略的思考 高熱對組織細胞的損傷作用取決于熱應激的強度、持續時間及患者的耐受性三個方面，老年人因機體生理因素、基礎疾病、藥物治療等影響耐受性差。目前，臨床應對高熱引起的組織器官損傷的干預措施還未取得突破性進展，對HS早期的預防及快速院前急救顯得尤為重要。建議老年人避免獨居，做好自助式健康管理，并提高老年患者及其照顧者的健康指導，社會公共衛生機構也應采取一定的措施或方法減少HS導致的死亡。