中國在線醫療咨詢話語中的信任建構研究

曹如潔，王雪玉

（南通大學，江蘇南通 226019）

信任是有效人際交流和信息交互的前提和基礎。傳統的社會學和社會心理學議題，隨著研究的推進，也逐漸引起語言學界的關注。20 世紀60年代，Gaefinkel 和Grice 等人把信任作為交際的前提進行討論。20 世紀90年代隨著包括醫患話語在內的機構話語的發展，機構信任成為Dew 和Heritage 等話語分析學者關注的議題[1]。近期隨著話語建構研究的推進，信任的話語建構也引發了話語分析及語用學研究者的興趣（如De Pelsmaeker et al、Fuoli & Paradis 等）。一些研究者基于真實互動語料對信任話語做出了實證分析(如Wang、 王雪玉、劉道影)。但迄今為止關于在線醫療咨詢中的信任建構的研究較少。

“互聯網+”時代，看病問診的方式已不再局限于線下面對面門診，越來越多的人開始趨向于選擇在線醫療門診。當溝通從臨床交流轉向數字環境時，醫患溝通顯得尤為重要。在虛擬的網絡環境中，時間和空間的局限皆被突破，為人們重新協商關系提供了新的機會。作為醫生，所要做到的就是如何突破網絡的局限，與患者進行有效溝通，獲得患者信任，為患者解決病痛。當前，對于醫療咨詢的研究主要體現在面對面交流的醫患話語，而對于網絡語境中醫生如何通過話語溝通獲取患者信任的探索尚顯不足。基于此，該文從語用學視角，以丁香醫生網站中的100個在線會話案例為語料，分析醫生在網絡醫療問診中如何選擇話語策略、凸顯不同的信任維度、構建不同類型醫生身份，從而獲得患者信任。

1 研究設計

1.1 研究問題

基于Fuoli & Paradis 信任修復話語模型及陳新仁教授的語用身份論，該研究擬對“丁香醫生”在線問診網站中的醫療咨詢話語進行研究，具體回答以下3 個研究問題。

（1）在線醫生在回答患者咨詢時，主要凸顯哪些信任維度？

（2）這些信任維度建構具體通過哪些話語實踐來實現？

（3）每一種信任維度構建出哪種類型的醫生形象？

1.2 語料來源

該研究的語料來源于“丁香醫生”的在線醫療問診網站（https://dxy.com），網站所有醫生都具有互聯網醫生職業資格執照，致力于為大眾用戶提供可信賴的醫療健康服務。該網站提供醫生的姓名、科室、職稱、所屬醫院，以確保專業性，同時采用患者與醫生一對一的在線交流方式，此外，該網站只公開部分醫患交流的文本內容，為保護患者隱私，患者用戶名、所發圖片和語音內容均不顯示，由文本替代語音和圖片。該研究選擇以“兒科”為研究對象，隨機選擇了100 個會話分析案例作為語料。由于在線醫療問診的特殊性，醫生無法對患者進行身體檢查，病情陳述部分多為患者的個人陳述，醫生一般在患者陳述完后才會參與問診，因此身體檢查部分的對話不在考察的語料范圍內[2-4]。

2 理論框架

語言學者認為，在不同背景和場合下，信任是參與者帶著不同目的和不同興趣完成的一種話語行為。相互信任是合作行為的前提，只有當一方信任另一方時，參與者的目標才能成功完成。醫患關系作為人際關系中的一種，醫患雙方的相互信任是完成醫療問診的前提，但由于雙方本質上是陌生人，所以醫生想要獲得患者的信任就需要一些技巧。該文借鑒Fuoli & Paradis 的信任修復模型以及陳新仁教授的身份構建理論，結合醫患咨詢話語語境，構建該研究的理論框架。

Fuoli & Paradis 圍繞話語效果、 交際行為及作為文本的話語3 個層次構建組織信任修復話語模型，將信任細分為“能力”“品質”“善意”3 個維度，指出信任修復話語效果在于重建組織能力、 品質及善意。告知受眾“我們有能力”“我們誠實可靠”“我們關心理解你們”。

Fuoli 和Paradis 的信任修復模型雖然能夠為本研究提供很好的理論參考，但尚存在可商榷之處。首先，該模型缺少對話語語境的考量，未指明語境不同所形成的信任維度各不相同的情況，根據陳新仁教授的語用身份原則，我們發現，在不同語境中，交際者會選擇不同的話語，該文研究語料語境為在線醫療咨詢，所以交際者的身份是醫生和患者。其次，該模型缺少對于話語目的的考量，任何理性（正常）的人的理性（正常）言語行為都是有目的的，目的是言語生成的原因。因此，對于醫生而言，話語行為的目的就是獲取患者的信任[5-7]。

基于上述考慮，在Fuoli 和Paradis 信任修復話語模型基礎上，該文結合陳新仁教授的語用身份原則，重構理論模型，如圖1 所示。

圖1 在線醫患互動中的信任話語模型

該框架將話語行為置于特定情景中考察，以獲得患者信任為交際目的，通過醫患話語階段構建3種不同的信任維度，建構出3 種不同的醫生身份，最終獲得患者信任。下文運用該模型對丁香醫生網站上收集的100 條醫患對話語料進行具體分析。

3 研究結果

該文對丁香醫生網站的100 條醫生回復語料進行收集，共獲得46 028 字的語料結果，對這些數據進行統計發現，在建立信任維度時，患者最信任的是醫生的能力（51%），然后是品質（31%），最后是醫生話語中所表達的善意（18%）。由數據可見，即使是在無法面對面問診的阻礙下，大多數患者還是十分相信醫生的（見表1）。

表1 信任維度分布

3.1 凸顯能力維度

在凸顯能力維度構建專家型醫生時，在線醫生使用了評價資源、專業術語等多種語用資源。

例1：潘醫生，副主任醫師，三甲，鄂州市婦幼保健院

擅長方向：小兒感冒 幼兒急疹 新生兒黃疸 支氣管炎 小兒腹瀉 過敏

個人簡介： 一直從事臨床一線工作近20年，擅長新生兒及兒童常見病診治（新生兒黃疸，肺炎，腹瀉，早產兒營養，兒童發熱咳嗽，過敏性疾病）

成功的醫患關系取決于信任，但是在非常規和虛擬的咨詢環境中很難獲得信任。所以為了達到此目的，丁香網首先是讓醫生本人對自己進行自我評估，將自己的職稱、工作單位都顯示在個人介紹的首頁，直接表明自己具有看病的能力[8-9]。在這一過程中，醫生多數是將自己的職稱、所在醫院以及個人經驗呈現在官網上，如例1 中的醫生是“副主任醫師”，這是對醫生的職業水平的定位，由此可見醫生的專業水平是得到醫學領域認可的，可稱為是兒科屆的專家。其次所處醫院是“三甲醫院”，“三甲醫院”是三級甲等醫院的簡稱，這是依照中國現行《醫院分級管理辦法》的規定劃分的醫療機構級別，是中國內地對醫院實行“三級六等”的劃分等級中的最高級別。作為所有醫院等級中的權威等級象征，該部分的自我呈現能夠促進患者產生對醫生的信任感。再次，擅長方向，丁香醫生網的介紹特點在于會將醫生的擅長點展現出來，為患者尋醫問診提供便利，可以更加快速有效地“對癥下藥”，如例1 潘醫生擅長的領域是“新生兒的常見病”。最后，在個人簡介這里，我們發現潘醫生的醫療經驗時長為“近20年”，如此長的醫療之路說明潘醫生的經驗之豐富。豐富的臨床經驗能夠為醫生樹立起優秀的專家形象，使患者對醫生的信任成倍增加。

此外，在醫患咨詢問答序列中，我們發現醫生會根據自身能力和經驗對患者的問題和質疑給予非常權威的建議。

例2：應避免沙土和外界的不良刺激，必須對兒童加強看護，減少機械性摩擦。

例3：要加強保濕，護手霜也要勤擦。飲食上清淡容易消化，避免辛辣刺激的食物。如果反復發生這種皮疹的，最好去醫院做一下過敏源檢查，看看孩子有沒有對什么特殊的物質過敏，盡可能地去規避。

例4：如果后續皮損泛發，瘙癢嚴重者可口服抗組胺藥物，比如，西替利嗪，一次2.5mg，一天2 次就可以了。這個對緩解孩子瘙癢很有幫助，而且能夠減少孩子的搔抓，避免炎癥的加重。

在醫生回復中，我們發現醫生在給予患者治病指導時，使用了“要、必須”等肯定性的情態資源；同時使用了大量醫學術語，如“西替利嗪”“抗組胺藥物”等。首先，恰當的醫學術語是為了準確地描述病情，從而試圖讓患者感受到醫生具備可以給予正確判斷的醫學指示能力；其次，醫學術語也明確地將患者帶入到專業問診的語境中，使患者有種跨越網絡障礙獲得專業診斷的感覺，潛移默化地凸顯了醫生的專業能力，為獲得患者信任奠定了基礎，讓患者知曉醫生“有能力為自己看病”，從而建立起一個專業型的醫生身份。由此可見網絡醫生在凸顯自己能力維度時，建立了一個極具專業能力的醫生形象[10-11]。

3.2 凸顯醫生品質

對于患者而言，由于網絡的障礙，無法面對面地交談，但醫生所展現出來的真誠和謹慎態度對患者的信任度有著很大程度上的影響，因此，在與患者互動時，醫生會通過使用一些拉近關系的話語，例如降低自己的權威性地位，將傳統的醫生在上、患者在下的等級差去除，用尊敬性的稱呼語來稱呼患者等來獲取患者情感上的信任，來構建良好醫患信任關系。

例5：最好等孩子的大便性狀跟原來差不多了，你再添加輔食，這樣會比較穩妥一點，一直都是這樣綠色大便其實問題也不是很大，主要是看孩子大便的次數以及性狀。拜奧益生菌也可以。

例6：一般來說米粉都是直接用水泡的，當然你如果有一些特殊的米粉，它可以用奶泡的話，你可以嘗試看看，原則上其實并沒有什么沖突，都是可以的，只是很多米粉如果用奶泡，就是發不起來。

例7：寶寶家長您好，不好意思，今天一天門診，不能及時回復您，需要門診結束后才能回復，可能晚上才能回復您，請不要回復這一條，先等我回復后，您再回復。請等待一下，祝好！

例8：好的，不用謝不用謝。孩子養的很棒啊，沒有問題，不用擔心。沒事，三個月以后都會有所緩解和改善的。繼續觀察吧，別擔心。如果有什么問題，我們會過個一兩個月隨訪一下發育情況，看他的生長情況，到時候有什么問題我們再溝通和交流。

由例5 至例6 可見，醫生通過“最好，穩妥一些；當然如果，可以嘗試”等話語，展現醫生對患者病情的坦誠和擔憂，且通過“原則上”一詞給予患者心理上的肯定，給予具有科學證明的理據，在為患者基于實際情況進行回復的同時，展現對患者關心，這促進了醫患關系的良好發展，為雙方信任的建立夯實基礎，從而建立一個謹慎的醫生形象。

由例7 至例8 可見，醫生在凸顯品質能力的同時還會建立一個誠實的形象，如在例7 中，醫生誠實地告知患者由于自己現在在門診上，所以問題可能回復地不夠及時，可緩解家長因孩子生病的焦慮擔心的心理。此外，醫生在回復患者問題時，換位思考，理解患者的擔憂，所以在例8 中對患者表示不需要太擔心，后期會進行定期回訪，若到那時還有問題，可繼續提問，表明醫生會堅守職責直至將患者的問題解決為止，而不是回答完這一問題后就消失，消除患者因網絡本身存在虛擬性而產生的擔憂，從而建立一個可靠的醫生形象。

綜上可見，網絡醫生在凸顯品質維度時，利用多種語言資源建立了一個誠實、謹慎、可靠的醫生形象。

3.3 . 凸顯醫生善意

在醫患互動過程中，線下醫生偏向于使用簡潔的話語告知患者病情，但在線上，其本身就存在一定的不信任度，所以醫生為了獲得患者信任，常提供針對各種不同情況的不同治療方式，并且還會使用一些emoji 表情或者是一些情感性的話語讓患者感受到醫生的善意。

例9：您好，不要太緊張，偶爾一次出現頭痛沒關系的，如果天天頭痛伴惡心就要到醫院檢查了，做頭顱CT，放松心情，作息規律，不熬夜，不要想得太多，多吃蔬菜水果，鍛煉身體。

例如：祝早日康復，有問題隨時問我。

在大多數情況下，醫生與患者并不認識，不存在既有的社交關系，但醫生卻不斷地安慰患者，多次告知患者“不要緊張”“不要想太多”，表達其設身處地尊重對方的思想情感和看法，在這種情況下，患者與醫生之間的距離逐漸被拉近，營造出親切的網絡就診氣氛，為患者緩解了疾病帶來的心理壓力；此外，醫生在最后還給予“祝早日康復，有問題隨時問我”這樣的承諾，更有效地傳達了醫生的善意，讓患者感受到心靈和身體上的雙重治愈與溫暖，從而推動雙方信任關系的進一步發展，同時，醫生還使用“您好”這種帶有尊敬稱謂的問候語，讓患者感受到二者之間地位的平等，建立了一個親和型的醫生形象。

4 結語

該研究發現，醫生在獲取患者信任時，最權威最常用的策略是凸顯專業能力，因為能力作為醫生的基本素養，是獲取信任最直觀的一個籌碼，但這并不證明，品質和善意就不夠重要，相反的，我們應該反向思考。當前社會，醫患糾紛眾多，但多數并不是因為醫生的能力不足而造成的，而是由于醫患溝通過程中出現了一些小的誤會或者是溝通不通暢從而引起患者對醫生失去信任，不愿意去相信醫生，更有甚者去傷害醫生[12-13]。故筆者認為，在線醫患溝通和真實線下的門診溝通一樣，醫生需要學會凸顯自己的品質、自己的善意，多使用建議類言語，利用評價性形容詞、名詞結合的技巧，在已經有職稱證明自己能力的基礎上，加強患者的信任度，最后，再恰當地使用一些帶有情感色彩的語氣詞，甚至可以通過表情詞，讓患者意識到醫生是在真心實意設身處地地為自己考慮，并且希望自己恢復健康。

基于研究發現，筆者認為，解決當代醫患糾紛最好的方式是通過使用多種語言資源來凸顯醫生的品質和善意。因為，溝通交流最需要的是一種情感上的共鳴，只有讓患者感受到醫生與自己的共鳴，才能更好地讓患者相信醫生，愿意去和醫生交流，治療疾病。網絡環境不同于真實語境，醫生在真實門診下可能更會給患者一種權威感，而在“丁香醫生”這樣一個在線門診的平臺，醫患之間的身份也發生了微妙的變化，不再強烈地傳遞出傳統的患者權勢低于醫生這一信息，相反的，醫患之間的關系達到了一個平衡,所以會更利于醫患之間的溝通，促進醫患關系的和諧發展。