Stanford A型主動脈夾層手術后多重耐藥菌感染病原學特征及危險因素

王 珂，喬 博，李 峰，趙俊婭，張 陽

(河南省胸科醫院 1. 感染防控科； 2. 心血管外科，河南 鄭州 450008)

Stanford A型主動脈夾層(Stanford type A aortic dissection，TAAD)是心血管疾病中較為常見的危重癥疾病之一，發病率2.6/10萬～3.5/10萬，在未及時得到外科干預的情況下，TAAD 48 h病死率高達50%[1]，而術中因體外循環手術時間長、創傷大，容易出現術后感染并發癥。如血流感染[2]、肺部感染[3]等。本研究通過對河南省胸科醫院2019年1月—2020年12月收治的TAAD術后出現多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)感染的病例資料進行回顧性分析，探索MDRO感染的危險因素，為臨床感染防控提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月在該院行TAAD手術的患者。對所有符合診斷的病例調出原始病案進行核對，以年齡(±5歲)和性別(構成比相同)1∶3進行病例-對照匹配。按照納入和排除標準確定合格病例。納入標準：手術方式均為“孫氏手術”的TAAD患者，手術成功，術后僅發生MDRO感染的患者，感染部位包括下呼吸道、血流、手術部位等。排除標準：TAAD其他術式，非MDRO感染、有陽性病原體檢出但未引起感染、社區感染和術后自動出院、死亡的病例以及資料不全的病例。

1.2 診斷標準 感染診斷符合2001版《醫院感染診斷標準(試行)》[4]，MDRO指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌(包括泛耐藥(XDR)和全耐藥(PDR)[5]。

2 結果

2.1 一般資料 2019—2020年共收集TAAD手術患者578例，發生手術后感染52例，感染發病率為9.00%。符合納入標準的手術后MDRO感染34例(35例次)，匹配對照組非感染病例105例。其中TAAD手術后MDRO感染組男性24例，女性10例，年齡(52.79±10.66)歲；對照組男性75例，女性30例，年齡(48.13±11.16)歲。感染部位以下呼吸道為主(30例次，85.71%)，其次是血流感染(3例次，8.57%)、手術部位感染(2例次，5.71%)。

2.2 病原菌分布 52例手術后感染患者中分離病原菌95株，革蘭陰性菌88株(92.63%)，主要為肺炎克雷伯菌(36.84%)、鮑曼不動桿菌(25.26%)、銅綠假單胞菌(15.79%)。革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌(7.37%)。其中MDRO 59株(62.11%)，檢出菌株數由高至低依次為肺炎克雷伯菌(47.46%)、鮑曼不動桿菌(27.12%)、銅綠假單胞菌(13.56%)、金黃色葡萄球菌(10.17%)。見表1。

表1 TAAD手術后感染病原菌分布及MDRO構成情況

2.3 MDRO感染的單因素分析 危險因素的單因素分析結果表明，病例組的手術持續時間、重癥監護病房(ICU)住院時間、有創呼吸機使用時間、連續腎替代治療構成比、術后腸道營養時間均高于對照組；病例組患者的輸血量(紅細胞、血小板、血漿)均高于對照組；差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 TAAD手術后患者MDRO感染的單因素分析

2.4 MDRO感染的多因素分析 將TAAD手術后發生MDRO感染有統計學意義的單因素引入條件logistc回歸方程。結果顯示ICU住院時間、有創呼吸機使用時間、連續腎替代治療為TAAD手術后MDRO感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 TAAD手術后MDRO感染logistic回歸分析

3 討論

本研究選取2019—2020年TAAD手術后MDRO感染34例和105例非感染病例進行病例對照研究，術后感染的主要部位以下呼吸道為主(占85.71%)，與相關研究[6]結果一致，術后并發急性肺損傷、氣管插管、吸痰等操作，均可增加下呼吸道感染風險。感染病原體以革蘭陰性菌為主(92.63%)，主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，與國內有關研究[7-8]結果一致。2019年全國細菌耐藥監測報告[9]顯示以上3種細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別是10.9%、56.0%和19.1%，而本研究顯示TAAD手術后95株病原體中59株(62.11%)為MDRO。TAAD患者，尤其是重癥TAAD，手術后恢復時間長，抗菌藥物使用時間長，更易發生MDRO感染，世界衛生組織(WHO)和美國疾病控制與預防中心(CDC)均把耐碳青霉烯類細菌的危險級別確定為首要等級[10]，MDRO的增多是抗菌藥物選擇壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播共同作用的結果[11]，患者發生耐碳青霉烯類細菌感染后，可供治療的抗菌藥物選擇極少，病死率顯著增高，必須將醫院感染防控措施與抗菌藥物臨床應用管理相結合才能有效阻遏 MDRO傳播[12]。

TAAD手術后MDRO感染的單因素分析中有統計學意義的危險因素包括：手術時間、ICU住院時間、有創呼吸機使用時間、連續腎替代治療、術后腸道營養時間，以及紅細胞、血小板、血漿的治療量，將以上變量納入logistc多因素回歸分析，結果顯示，ICU住院時間、有創呼吸機使用時間、連續腎替代治療為TAAD手術后MDRO感染的獨立危險因素，與生偉等[13]研究結果一致，其中術后使用連續腎替代治療作為術后重度急性腎損傷的標準。啟動連續腎替代治療的標準為：以肌酐數值升高基線2～3倍，或絕對值>354 μmol/L伴絕對值升高>44 μmol/L，24 h少尿<0.3 mL/(kg·h)或持續12 h無尿，診斷為急性腎損傷重度進展，啟動連續腎替代治療[14]。A型主動脈夾層術后并發急性肺損傷的發生率為13.4%，亦有研究[15]表明TAAD手術后肺部感染率達63.41%，人工氣道的建立直接損傷氣道，引起呼吸道分泌物增多，使氣道對外界的天然屏障消失，呼吸道分泌物不易咳出，呼吸道感染率增加；另外，人工氣道的建立需使用鎮靜劑，可抑制咳嗽反射，分泌物引流不暢、聚集可形成細菌的培養基。術前腎功能損傷需進行連續腎替代治療，腎受損導致腎過濾不足，從而含氮物質增量，激活協同免疫應答，產生全身以及肺炎性反應[16-17]，大量炎性因子經過肺血管時肺組織出現炎癥改變，患者術后發生頑固的低氧血癥，而低氧血癥又是肺部感染的重要因素之一[2]，以上因素均可延長患者ICU住院時間。

因此，TAAD患者圍手術期應加強患者肺和腎功能的保護，術后加強呼吸道管理，盡量縮短呼吸機使用時間，保證腎臟供血，可考慮及時行有效的腎替代治療減少并發癥發生，減少ICU住院時間，降低手術后感染風險，同時合理使用抗菌藥物，避免MDRO感染。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。