應用精細化防控措施降低中心靜脈導管相關血流感染發病率

呂 倩，賴曉全，魏詩晴，王 偉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 1. 醫院感染管理科； 2. 肝臟外科，湖北 武漢 430030)

中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)目前廣泛應用于臨床，可用于監測血流動力學、輸液、輸血、化學治療及腸外營養[1]，是危重癥患者的治療手段之一。除了穿刺部位可能發生局部皮膚感染外，還可因病原菌進入血液引發血流感染，即中心靜脈導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)。盡管隨著醫療技術的不斷進步，CRBSI的發病率明顯下降，但仍然是中心靜脈置管患者的重要并發癥之一。既往研究[2-3]發現，影響CRBSI的因素包括置管部位、導管類型、置管次數、導管留置時間、腸外營養、疾病嚴重程度、抗菌藥物使用、機械通氣時間、置管條件、手衛生依從性等。CRBSI不僅增加患者的住院時間和住院費用[4]，還增加患者病死率[5]。循證醫學表明，集束化防控措施可以有效減少CRBSI的發生[6]。某三級甲等醫院根據中心靜脈置管集束化防控措施制定了更加精細的防控措施，從而降低CRBSI 的發病率，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2020年12月該院中心靜脈置管≥48 h的患者，置管包括CVC和經外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，腫瘤科PICC置管患者除外，患者置管前未發生血流感染。本研究取得該醫院倫理委員會批準(倫理編號TJ-IRB20220134)。

1.2 監測內容 2019年1—12月為干預前期，2020年1—12月為干預后期。監測內容包括CRBSI防控措施執行率和CRBSI發病率。根據美國疾病控制與預防中心(CDC)推薦的 CRBSI 預防措施[6]及我國2016年頒布的《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》[7]，該研究制定了更加精細的CRBSI防控措施，其中由醫生落實的防控措施主要有：(1)每日評估中心靜脈導管留置指征；(2)置管時無菌技術規范；(3)置管時采用最大無菌屏障；(4)置管時皮膚消毒合理，宜使用有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍；(5)導管類型合理，根據患者病情盡可能使用腔數較少的導管；(6)置管部位不宜選擇股靜脈；(7)送檢合理，懷疑CRBSI時，如無禁忌證，應立即拔管，導管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血微生物檢測。由護士落實的防控措施主要有：(1)每日評估中心靜脈導管留置指征；(2)保持穿刺點干燥，觀察穿刺部位有無感染征象；(3)導管更換合理，如無感染征象，不宜常規更換導管；(4)導管敷料選用合理；(5)穿刺點敷料更換合理。

1.3 研究方法

1.3.1 監測方法 由醫院感染管理科專職人員每周到臨床科室進行核查，根據現場觀察情況或詢問醫務人員相應防控措施填寫核查表。

1.3.2 干預措施 (1)由醫院感染管理科在2019年12月底組織全院進行CRBSI集束化防控措施培訓；(2)在全院范圍內公布2019年各科室CRBSI集束化防控措施的核查數據和CRBSI發病率；(3)建立獎懲機制，對于防控措施執行率較低、CRBSI發病率較高的科室，取消當年優秀科室評比資格。

1.3.3 評價指標 將CRBSI發病率作為評價指標，CRBSI發病率=觀察期內CRBSI感染總例數/觀察期內中心靜脈置管總日數×1 000‰。

1.3.4 CRBSI診斷標準 根據2010年衛生部頒發的《導管相關血流感染預防與控制技術指南》[8]，符合下列情況可診斷為CRBSI：中心靜脈置管超過48 h或者拔除中心靜脈導管48 h內，患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等臨床表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。病原學診斷： ①外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；②導管尖端培養和外周血培養分離出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

2 結果

2.1 CRBSI集束化防控措施執行情況 2019年共觀察CRBSI防控措施各項指標435 194次，執行382 550次，執行率為87.90%；2020年共觀察CRBSI防控措施各項指標193 324次，執行191 504次，執行率為99.06%；2020年CRBSI防控措施執行率高于2019年，差異有統計學意義(χ2=21 046.64，P<0.001)。見表1。

表1 CRBSI防控措施執行情況

2.2 CRBSI發生情況 2019、2020年分別發生CRBSI 54、11例，兩組感染患者性別、年齡、白細胞計數、降鈣素原和C反應蛋白水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。2019年患者置管總日數為350 473 d，CRBSI發病率為0.15‰。2020年置管總日數為186 856 d，CRBSI發病率為0.06‰，兩組患者CRBSI發病率比較差異有統計學意義(χ2=5.912，P=0.015)。

3 討論

醫院內行中心靜脈置管的患者往往病情較重，因此需要時刻警惕CRBSI的發生。近年來，隨著醫療技術的不斷改進，CRBSI的發病率也在持續下降，但每年仍有大量CRBSI感染患者。據統計，在美國每年CRBSI感染人數為84 000～204 000例，由此導致的死亡人數達25 000例左右，經濟損失約210億美元[9]。

預防CRBSI最有效的方法是減少不必要的中心靜脈置管[10-11]，因此每日評估拔管指征就顯得尤為重要。在本研究中，研究前期部分醫務人員(尤其是醫生)未認識到評估拔管指征的重要性。導管留置的時間越長，發生CRBSI的風險越大[12]。可能是由于細菌生長繁殖與遷移需要一定的時間，隨著導管留置時間的延長，會有大量細菌從管端入血從而引起CRBSI的發生[13]。通過不斷干預，研究后期醫務人員對拔管指征評估的執行率明顯提高，CRBSI發病率下降。研究[14]表明置管時采取最大無菌屏障，可以有效減少CRBSI的發生。最大無菌屏障不僅是指最大鋪巾，還應包括穿無菌手術衣，戴無菌手套、醫用外科口罩、帽子、手術面屏等措施。在本研究中，醫務人員對于最大無菌屏障的理解不夠透徹，往往忽略穿無菌手術衣，戴帽子、手術面屏等措施，嚴格無菌技術是減少感染的根本保證。在研究前期存在有醫務人員無菌技術操作不規范的情況，主要體現在置管過程中手觸碰到非無菌部位，均會增加CRBSI的風險。另外，皮膚消毒合格是預防CRBSI的重要措施之一。正確的皮膚消毒包括消毒劑種類、消毒劑作用時間、消毒范圍和足夠的干燥時間[15]。目前國際上對于選擇何種皮膚消毒劑仍然存在爭議[16]。該院參照國內標準選擇有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍[7]。研究[17]表明，鎖骨下靜脈是減少血管導管相關感染并發癥的首選穿刺部位。鎖骨下靜脈與股靜脈相比，可以減少血栓和感染的發生，與頸靜脈相比，同樣可以減少血管導管相關感染并發癥[18]。血栓形成與感染之間存在密切關系，管壁周圍形成的血栓會增加導管細菌定植[19]，從而增加CRBSI的風險。但鎖骨下靜脈穿刺也有弊端，比如不適用于短期透析置管，同時需要警惕靜脈狹窄的風險[20]。在本研究中，臨床醫生因為各種原因，可能會選擇股靜脈作為中心靜脈置管穿刺點，從而會增加CRBSI發病率。研究[21]發現使用多腔導管是導致CRBSI的危險因素之一。可能是由于多腔導管使用頻率更高、頻繁斷開接頭等均可增加感染風險。因此建議盡量選用腔數較少的導管。當懷疑CRBSI時，如無禁忌證，應立即拔管，導管尖端送微生物學檢測，同時采集靜脈血進行微生物檢測。對于無法拔除導管的患者，建議采集外周靜脈血進行微生物學檢測，同時采集導管內血進行微生物學檢測。少數臨床醫生在懷疑CRBSI時未規范送檢，從而導致無法監測到CRBSI的相關數據。

研究[22]發現同一穿刺部位頻繁更換中心靜脈導管會增加CRBSI的風險。當無感染征象時，不宜常規更換導管，不宜定期對穿刺點涂抹采樣送微生物學檢測。如患者穿刺部位未及時更換敷料，CRBSI的感染風險增加至少3倍[23]。合理的選用和更換敷料同樣可以預防CRBSI 的發生。應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗以及穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2 d，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換，注意時刻保持穿刺點干燥。

本研究前期發現大部分CRBSI防控措施均有未完全落實的情況。通過培訓、CRBSI感染數據公開透明化管理和獎懲機制，2020年大部分CRBSI防控措施均完全落實到位。2020年，CRBSI發病率也較前明顯降低，說明實施精細化防控措施可降低CRBSI的發生。然而，影響CRBSI的因素多種多樣，除了嚴格落實集束化防控措施以外，患者營養狀況、基礎疾病、置管時間、抗菌藥物的使用等都可能影響CRBSI的發生，如何預防CRBSI仍需進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。