祝峻峰教授治療慢性乙型病毒性肝炎肝硬化后原發性肝癌經驗※

余建華 祝峻峰

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院肝病科，上海 200071)

我國是原發性肝癌高發國家[1]，原發性肝癌死亡率在中國惡性腫瘤死亡率中排名第三[2]，慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)、肝硬化、肝癌被稱為原發性肝癌發病的三部曲，乙肝是我國原發性肝癌發病的主要病因[3]。臨床上乙肝肝硬化后發生原發性肝癌病例非常多見。本病長期發病，存在消化道出血、肝性腦病、慢性肝功能衰竭等諸多致命風險。很多患者不能耐受靶向、放化療等現代醫學的治療方法。

祝峻峰，上海中醫藥大學教授，博士研究生導師，師從上海市名中醫王靈臺教授。祝教授從醫近30年，精研古籍，衷中參西，博采眾長，擅長運用中西醫結合診治乙肝、肝硬化、原發性肝癌等疾病，能有效延長原發性肝癌患者生存期，改善患者生活質量。茲將祝教授治療乙肝肝硬化后原發性肝癌經驗總結如下。

1 病因病機

中醫古籍中無“肝癌”病名，現代醫家多將肝癌歸為“積聚”“癥瘕”等疾病范疇進行論治[4]。歷代醫家均認為，正氣虧虛是本病發生的根本病因病機，如《景岳全書》云“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。周仲瑛教授認為，肝癌發病的基礎是正氣虧虛[5]。王靈臺教授認為，原發性肝癌多屬于本虛標實之證，本虛主要為脾腎兩虛[6]。歷代醫家也認識到濕、痰、瘀、毒與原發性肝癌之間的聯系，《丹溪心法·痰》云“凡人身上中下有塊者多是痰”，《血證論·瘀血》曰“瘀血在經絡臟腑之間則結為癥瘕”。王靈臺教授認為，原發性肝癌發病的關鍵是在脾腎虧虛基礎上，熱、毒、痰、瘀互結而成[6]。孫桂芝教授認為，原發性肝癌的病機為脾胃虧虛導致氣滯、血瘀、痰濕凝聚[7]。

祝教授在繼承前輩學術思想基礎上，針對乙肝肝硬化后原發性肝癌患者慢性發病、病程漫長等疾病特點，認為本病的病因病機是脾腎虧虛，肝經濕、毒、痰、瘀互結。人體的正氣主要由元氣、營衛二氣及宗氣共同組成，而元氣、宗氣、營衛二氣都離不開脾所運化的水谷精微物質及腎臟的先天精氣作為物質基礎。《靈樞·營衛生會》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”，《類經附翼·真陰論》云“命門之火，謂之元氣”。因此，脾腎虧虛則正氣不足，正氣不足則無力抗邪。乙肝病毒侵犯人體后，若人體正氣不足，則易導致邪毒滯留肝經，形成乙肝。乙肝病毒滯留肝經，導致肝經氣血不暢，木郁克土，子盜母氣，又進一步加重脾腎虧損，并且影響人體水液運化、氣血運行，導致濕、痰、瘀等病理產物形成，久結成塊，促進肝硬化、原發性肝癌形成。綜上，祝教授認為要乙肝、肝硬化、肝癌三病同治，既要減輕乙肝、肝癌所誘發的濕邪、毒邪、痰邪，又要調和肝硬化所引起的氣血瘀滯，還要重視補益肝癌、肝硬化消耗所引起的脾腎不足、氣血虧虛。治療上注重辨證論治，綜合運用和肝健脾、滋水涵木以扶助正氣，祛濕利水、解毒抗癌、化痰散結等以祛除邪氣。

2 辨證論治

2.1 和肝健脾 《醫宗金鑒》云“蓋肝為木氣，全賴土以滋培”，《讀醫隨筆》云“脾主中央濕土……必借木氣以疏之”。祝教授認為，肝、脾同屬中焦，在生理、病理上存在密切聯系。首先，脾為全身氣機升降之樞紐，肝主一身氣機之疏泄，肝脾主升，膽胃主降，二者在全身氣機調暢中均起到重要作用。其次，二者在五行生克制化上屬于相乘關系，木郁則克土，土壅也可導致木郁。最后，二者在經絡走行上密切相關，如足厥陰肝經經小腹，挾胃，屬肝，絡膽，貫穿肝、脾兩個臟腑系統。乙肝肝硬化后原發性肝癌患者肝經氣血瘀滯，肝氣郁結，木郁克土，故多見脾胃虛弱。在治療上祝教授遵《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“治肝之病，知肝傳脾，當先實脾”為治療準則，既重視疏通肝經氣血，又重視補益脾胃。

肝主疏泄、藏血，乙肝肝硬化后原發性肝癌患者存在不同程度氣血阻滯情況，故調和肝經氣血尤為重要。祝教授多用醋香附、八月札疏利肝氣，郁金理氣活血，炒白芍、炒酸棗仁補血柔肝，諸藥合用，酸以補肝體，辛以助肝用，辛酸并用，既能疏通肝臟氣血，又能防止辛散太過，耗傷肝臟氣血。祝教授在治療本病時慎用活血藥物，一則擔心肝硬化門靜脈高壓容易引起消化道出血，二則防止活血藥有加快肝癌轉移風險。但若患者血瘀證候明顯，祝教授則丹參、仙鶴草同用，丹參活血祛瘀，通經止痛，仙鶴草補虛解毒，收斂止血，兩藥同用，既能活血化瘀，又可減少出血風險。

《醫學心悟·積聚》云“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積”。補益脾胃藥祝教授常用黃芪、太子參、靈芝、白術、雞內金、神曲為基礎方，認為本病多伴有痰濕郁結，氣血瘀滯，故補氣藥喜用黃芪、太子參、靈芝，以上三藥均藥味平和，補而不滯，最適用于肝脾同病及脾胃氣血氣機不暢患者。祝教授認為，紅參、黨參等雖常用于補氣健脾，但藥性偏滋膩，易阻滯肝胃氣機，且不利于濕邪排出，于本病不宜，故較少使用。白術被稱為“補氣健脾第一要藥”，既能補益脾胃，又能祛濕。本病患者多伴有食物運化不及情況，故予雞內金、神曲健脾消食，改善脾胃功能。祝教授補益脾胃時還根據患者寒熱體質不同進行藥物加減。若患者伴畏寒、怕冷、腹瀉、納差、舌淡、脈弱等脾胃虛寒癥狀，加用益智，既溫補脾胃陽氣，又溫補腎陽，取其益火暖土之功，祝教授認為“火生土”中的火主要指腎中之相火，故益火主要指補腎中相火。伴口干、舌紅、少苔、脈細等脾胃陰虛患者，加用石斛、麥冬益胃生津，滋陰清熱。和肝健脾類藥物對于原發性肝癌的治療作用已被現代研究證實，李昊[8]臨床研究發現，疏肝健脾散結湯治療原發性肝癌可提高疾病控制率；孟志強等[9]研究發現，健脾類中藥方劑可促進腫瘤細胞凋亡，同時抑制腫瘤細胞增殖，影響體外培養的人肝癌SMMC-7221細胞株端粒酶活性。

2.2 滋水涵木 腎在五行中屬水，肝在五行中屬木，水為木之母，木為水之子。肝主藏血，腎主藏精；肝主泄，腎主藏；二者精血同源，藏泄互用。《張氏醫通·諸血門》云“精不泄，歸精于肝而化清血”，因此精、血可相互資生。祝教授認為，乙肝肝硬化后原發性肝癌患者病程漫長，正氣必然耗損，肝中氣血不足，子盜母氣，腎精必然不足，臨床中多見患者腰痠乏力，面色黧黑，均為腎精不足、陽不化氣之佐證。治療上祝教授喜用懷牛膝、枸杞子、山藥、山茱萸平補肝腎。牛膝性平，入肝、腎經，既能補益肝腎，又可活血祛瘀；枸杞子性平味甘，可滋腎陰，補肝血，《本草經疏》稱其“為肝腎真陰不足，勞乏內熱補益之要藥”。山茱萸性溫味酸質潤，入肝、腎經，為平補肝腎陰陽要藥。山藥既能補腎氣，又可健脾氣。四藥合用，補益肝腎而不滋膩礙胃。若患者伴有畏寒肢冷、舌淡、苔白、脈沉等腎陽不足癥狀加用菟絲子、淫羊藿、巴戟天等。若患者伴頭暈、面紅、口干、下肢乏力、脈弦滑等肝陽上亢、下虛上實證，加用生牡蠣、龜板，二藥均有滋陰平肝潛陽、軟堅散結之功，不僅補腎平肝，并且軟堅散結，對肝硬化有改善作用，還可預防腫瘤進展。

2.3 解毒抗癌 國醫大師周仲瑛認為，癌毒是在惡性腫瘤發生發展過程中體內產生的一種特殊毒邪，是惡性腫瘤發生發展的關鍵因素，因此提出消癌解毒治療方法可控制惡性腫瘤發展[10]。現代藥理研究表明，清熱解毒藥具有抗炎、抗病毒、誘導腫瘤細胞凋亡等作用[11-12]。祝教授在選擇解毒抗癌藥物時，首先在患者正氣充足的前提下使用，若患者正氣衰弱，則需配合扶正藥物。其次，大多解毒抗癌藥性苦味寒，容易傷及脾胃，故使用過程中常選小劑量溫熱藥如吳茱萸等為反佐。最后，考慮到本病多合并肝衰竭，很多攻伐過猛、毒性較大的藥物如天龍等避免使用，以防引起肝細胞壞死，加重肝組織慢性炎癥和纖維化進一步形成。

《素問·陰陽應象大論》云“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰”。祝教授根據藥物的氣味厚薄，將解毒抗癌藥物分為衛、氣、營、血4個層次。病情輕淺，熱毒在衛，以咽痛、目赤、畏寒發熱、脈浮等為主要臨床表現，則選擇氣味偏輕的藥物，如野菊花、金銀花、薄荷等。若熱毒入于氣分，以口干喜飲、身熱汗出、大便干結、脈洪為主要表現，則選擇夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、野葡萄根、藤梨根、蜀羊泉等。若病情彌漫入營血，出現精神煩躁、不寐、皮下斑疹、舌紅、脈數等癥狀，則會加入紫草、蛇莓、石見穿、玄參、水牛角等。蛇莓味苦性寒，入肝、肺、大腸經，有清熱涼血、解毒消腫之功；石見穿味苦性寒，入肝、脾經，有涼血化瘀、散結消腫之功。針對乙肝病毒引起的濕熱毒氣，祝教授常加入地耳草、虎杖等清熱解毒利濕藥物。

2.4 化痰散結 《雜病源流犀燭·痰飲源流》云“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”，《瘍科心得集》云“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”。痰可分為廣義之痰和狹義之痰，狹義之痰是有形之痰，為肉眼所見，如肺中咯出之痰；廣義之痰是無形之痰，藏于臟腑經絡之中，阻滯氣血，久病后可結而成塊，是肝癌形成的重要中醫病因病機，肝癌從痰論治已獲得廣泛共識[13]。祝教授辨治肝癌過程中也重視化痰散結作用。祝教授對于伴有惡心欲嘔、苔膩、脈滑等痰濕郁結證候的患者辨證使用化痰軟堅散結藥物，具體用藥時考慮寒、熱之別。痰熱證患者常用浙貝母、山慈菇，浙貝母性寒味苦，清熱化痰，解毒散結；山慈菇微辛性涼，解毒化痰散結。現代藥理研究發現，山慈菇所含有的多種生物堿能提高腫瘤細胞中的環磷酸腺苷(cAMP) 水平，從而抑制腫瘤細胞有絲分裂和增殖[14]。寒痰證患者常選半夏、貓爪草、蛇六谷，三藥均味辛性溫，化痰散結。現代藥理研究發現，半夏有效成分具有較強的單核吞噬細胞系統激活作用，能通過誘導腫瘤細胞凋亡產生抗癌作用[15]。貓爪草粗多糖具有明顯抗肝損傷作用[16]，貓爪草皂苷對人高轉移性肝癌細胞(HCCLM3、MHCC97-H)生長均有抑制作用[17]。本病患者多伴有門靜脈高壓，容易導致消化道出血，祝教授治療時喜用瓦楞子，既可化痰散結，又可制酸護胃，預防出血。

2.5 祛濕利水 《諸病源候論·水蠱候》云“水毒氣結聚于內，漸令腹大”，《格致余論·鼓脹論》云“氣化濁血，瘀郁而化熱，熱流而久，氣化成濕，濕熱相生，漸成脹病”。乙肝肝硬化后原發性肝癌病位涉及肝、脾、腎等臟腑。肝主疏泄，脾主運化，腎主水液，均與水濕代謝相關。本病發生后肝、脾、腎功能障礙，水濕運化不及，故本病發展至后期多伴有腹腔積液形成。祝教授認為，控制腹水量對于本病預后具有重要影響。現代醫學認為，腹水過多可引起低蛋白血癥、自發性腹膜炎、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發癥，均為晚期肝癌的重要致死因素。祝教授認為，治療肝癌性腹水需攻補兼施，徐徐圖之，切不可操之過急，故很少使用甘遂、芫花、大戟等峻猛藥物，以上藥物攻伐過猛，易耗傷人體正氣，對于患者預后不利。治療上祝教授內外兼施，外用藥以王靈臺教授創立的水臌貼(藥物組成：黃芪、肉桂、大腹皮等)進行穴位貼敷[18]。內服藥物在健脾補腎基礎上，加用冬瓜皮、大腹皮、玉米須、漢防己、葫蘆殼等藥物利水消腫。祝教授認為，漢防己還有降低門靜脈壓力、預防消化道出血的作用。祝教授前期研究顯示中藥內服、外用在減少腹水、改善癥狀方面均有確切療效[18-19]。

3 典型病例

章某，男，39歲。2020-06-12初診。主訴：右脅痛、腹脹8年，加重1個月。現病史：患者1996年體檢發現乙肝肝硬化，后一直服用保肝、抗病毒藥物治療。2012-11-05因脅痛、腹脹在外院查上腹部CT示：肝左葉實質性占位，肝硬化，脾大。2012-11-30行“肝左段切除術”，術后病理：肝細胞癌。術后一般情況可。2020-06-08患者因右脅疼痛、腹脹于外院復查上腹部MRI增強示：肝左葉術后改變，肝右葉包膜下異常信號(大小為18 mm×17 mm)，考慮肝腫瘤復發，肝硬化，脾大，門靜脈高壓，腹腔大量積液形成；腹部彩超：腹腔積液(最深處116 mm)；肝功能：總蛋白(TP) 52.2 g/L，白蛋白(ALB)30.1 g/L，總膽紅素(TBiL)34.4 mmol/L，直接膽紅素(DBiL)20.4 mmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)127.4 U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)190.3 U/L，堿性磷酸酶(ALP)170.9 U/L，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)129.1 U/L。刻診：右脅疼痛，腹脹，乏力，口干口苦，不喜冷飲，易怒，腰痠，畏冷，四肢涼，納差，睡眠差，易醒多夢，大便正常，小便少。舌黯紅，苔黃膩，左脈：寸滑關弦滑尺弦細弱，右脈寸滑關弱尺細弱。查體：面色黧黑，鞏膜輕度黃染，瞼結膜蒼白，肝掌形成，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢中度水腫。西醫診斷：肝惡性腫瘤，乙肝后肝硬化。中醫診斷：肝癌。證屬正虛邪盛。治宜和肝健脾補腎，解毒利濕散結。方予自擬柔肝解毒湯加減。藥物組成：黃芪30 g，白術15 g，太子參30 g，靈芝15 g，山藥15 g，神曲9 g，炒雞內金9 g，醋香附9 g，郁金9 g，砂仁(后下)3 g， 枸杞子15 g，牛膝9 g，石斛9 g，益智9 g，淫羊藿15 g，冬瓜皮30 g，漢防己30 g，葫蘆殼15 g，藤梨根30 g，野葡萄根30 g，山慈菇9 g，貓爪草9 g，醋鱉甲(先煎)9 g，生牡蠣(先煎)30 g，炒白芍9 g，炒酸棗仁30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2020-06-19二診，患者脅痛、乏力減輕，口干口苦消失，腹脹緩解，畏冷改善，納可，睡眠好轉，仍多夢，小便量較前增多，大便正常。舌黯紅，苔薄白，左脈：寸滑關弦滑尺弦，右脈寸滑關弦尺弦。腹部膨隆減輕，雙下肢水腫減輕。腹部彩超提示：腹腔積液(最深處90 mm)。初診方繼服28劑。2020-07-17三診，患者精神狀態明顯好轉，諸癥均減，舌黯紅，苔薄白，左脈：寸滑關緩滑尺弦，右脈寸滑關緩尺弦。腹部膨隆減輕，雙下肢水腫消退，復查上腹部MRI平掃示：肝左葉術后改變，肝右葉包膜下異常信號較前縮小(大小為15 mm×14 mm)，肝硬化，脾大，門靜脈高壓，腹腔積液；腹部彩超：腹腔積液(最深處62 mm)；肝功能：TP 56.2 g/L，ALB 34.7 g/L，TBiL 20.4 mmol/L，DBiL 12.4 mmol/L，AST 100.4 U/L，ALT 104.3 U/L，ALP 160.7 U/L，GGT 118.9 U/L。初診方繼服14劑鞏固療效。隨訪6個月，病情穩定。

按：患者病機為脾腎虧虛、肝經濕毒瘀痰互結，脾胃虧虛，氣血虛弱，故見腹脹、乏力、納差；脾失運化，水濕泛濫，故見腹部膨隆、下肢水腫。腎精不足，故見腰痠，腎陽不足，故見畏冷，不喜冷飲，四肢涼，小便少。肝經濕毒瘀痰互結，肝經氣血不暢，故見右脅疼痛，舌黯紅；濕熱毒盛，故見目黃，口干口苦，易怒，苔黃膩。患者左關弦滑提示肝經濕、毒、瘀、痰郁結，右關弱、兩尺細弱提示脾腎兩虛。治療上以黃芪、白術、太子參、靈芝、神曲、炒雞內金、山藥補氣健脾消食，醋香附、郁金疏通肝經氣血，砂仁健脾化濕， 枸杞子、牛膝、石斛、益智、淫羊藿補益腎中陰陽，冬瓜皮、漢防己、葫蘆殼利水祛濕，藤梨根、野葡萄根解毒抗癌，山慈菇、貓爪草解毒化痰散結， 醋鱉甲、生牡蠣軟堅散結，炒白芍、炒酸棗仁養血柔肝。諸藥合用，正氣復，邪氣衰，氣血調，故患者癥狀減輕，病情趨于穩定。

4 結語

祝教授認為，辨證論治為中醫治病精髓，治病必求其本。乙肝肝硬化后原發性肝癌以脾腎虧虛為本，肝經濕毒瘀痰互結為標，二者相互影響。用藥勿責近功，需徐徐圖之。治療上以和肝健脾、滋水涵木為本，使患者正氣來復后，配合抗癌解毒、化痰散結、化濕利水等藥物，標本兼治，以求達到改善生活質量、延長生存期等目標。