羅亞萍教授應用中醫藥治療干燥綜合征臨床經驗※

郜晨靜 侯小雙 郝夢桃 崔嘉樹 羅亞萍△

(1.河北中醫學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091； 2. 河北中醫學院第一附屬醫院風濕病科，河北 石家莊 050011； 3.北京中醫藥大學2022級本科生，北京 100105)

干燥綜合征(sj?gren's syndrome,SS)是一種以外分泌腺(淚腺和唾液腺為主)淋巴細胞浸潤為特征的自身免疫疾病[1]。臨床除口眼干燥、腮腺腫大外，常合并其他系統受累，如關節肌肉疼痛、皮疹、肺間質病變、腎小管酸中毒等。SS發病機制和病因不明，現代醫學治療無錨定藥物，主要是對癥和針對系統損害的治療[2]，但起效慢，副作用多。多項Meta分析結果證實，中西醫結合治療SS在改善臨床癥狀、淚腺及唾液腺功能方面均優于現代醫學對癥治療和免疫抑制療法[3-4]。

羅亞萍，河北中醫學院第一附屬醫院主任醫師，河北中醫學院教授，第四批全國優秀中醫臨床人才。從事臨床工作30年，師從國醫大師路志正、薛伯壽。羅教授認為，SS病機為熱毒內結，提出解毒散結法治療SS，以協定方生腺布液湯加減應用于臨床，取得了較好療效，茲將其應用中醫藥治療SS臨床經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 外來熱毒 外來熱毒包括戾氣、六淫等毒邪。患者素體虧虛，外來熱毒侵襲，熱毒邪氣熾盛，灼燒真陰，真陰傷則津液生化無源，津液虧虛無法上榮清竅，必然出現口、眼、鼻、咽等“清竅必干”之象。外來熱毒入里化熱與氣血搏結，氣血運行不暢易導致瘀血、氣滯，瘀血、氣滯既為病理產物，又可作為病因與熱毒互結阻礙津液生成和運行。其素體不足、感受外邪的發病機制與現代醫學認為SS可能與病毒感染相關類似。

1.2 內生熱毒 內生熱毒主要包括肝腎虧虛，陰虛內熱；肝氣郁結，肝火內生；脾胃內傷，痰濕化熱；脈道艱澀，瘀血內結等方面。SS好發人群為45～55歲中年女性，此時正值女性圍絕經期，加之疾病日久臟腑失于濡養，功能失調，易肝腎虧虛，陰虛內熱。若肝腎虧虛，氣血推動無源，代謝產物排出不暢，積久成毒，結于體內，滯留脈道產生瘀堵現象。另外，肝腎虧虛，陰液生成不足，陰陽失衡，陰虛化熱，產生虛火之邪，灼燒津液，津液黏稠，運行速度變慢，生成不足加運行受阻，兩者合致津液無法上榮清竅，濡養臟腑器官。

臨床研究發現，SS患者易伴有長期焦慮及抑郁癥狀[5]。《內經》曰“肝主疏泄”， 肝有調暢氣機的作用。肝氣不舒，疏泄功能失調，經脈氣機不暢，氣機郁結。“氣為行津液者也”，氣機阻滯，津液運行受阻，加之肝氣郁久而化火，火熱灼燒津液，津液燥而輸布不利，滯澀凝集成毒，可導致熱毒內結。肝病可犯脾，日久易凝聚成痰核、瘰疬、瘀血等病理產物阻滯經絡使津液滋潤和濡養失調，導致口咽干燥，關節腫痛。

由于過食油膩、甜食，飲食不節損傷胃氣，阻礙氣機，或肝氣不舒，肝郁犯脾，皆可導致脾胃功能異常。“脾胃為后天之本”，脾胃受損，氣血津液生化無源。脾氣不升，津液散布、轉化不利，停于體內形成內濕，內濕無法被排泄，久則聚集成痰，產生痰濁，久而化熱，煉痰成毒，熱毒內結，導致腺體腫大等癥狀。“肺為儲痰之器”，脾胃內傷，痰濁生成，停于肺則肺宣發肅降和通調水道的功能失常，水液的輸布和運行受阻，導致清竅和皮膚干燥。若肺主呼吸功能失調導致肺痿，與現代醫學肺間質纖維化不謀而合。五臟六腑之間相互作用又相互影響，疾病日久五臟六腑皆可受累。

《血證論·瘀血》曰“瘀血在里，則口渴……內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴”，內有瘀血，不能載水液上升，產生口渴現象。瘀血既是病理產物又是病因，各臟腑受損皆可導致瘀血生成，瘀血存在又阻礙臟腑功能，瘀血與內外熱毒相結合，出現瘀血熱結之證。瘀血阻礙脈道，導致津液運行不暢，無法濡養與滋潤各器官和組織。瘀血熱結痹阻經絡致官竅失養，流注關節致關節腫痛，滯于肌膚腠理致淤斑、瘰疬，如紫癜、結節紅斑、腮腺腫大，內停臟腑，則臟腑功能失調，繼發肺痿、脅痛等病變，即現代醫學的間質性肺病、自身免疫性肝病。

2 現代醫家對SS的認識

古籍中尚無SS對應的中醫病名記載，國醫大師路志正認為，SS以“燥”為主要臨床表現，隨著疾病進展，氣血津液運行不暢，經脈閉阻，導致肌肉關節“不通則痛”，根據中醫理論“痹者閉也”，首次提出“燥痹”的中醫病名[6]。

有關 SS的病因病機，各代醫家有不同看法。《素問·陰陽應象大論》曰“燥勝則干”，指出其發病原因與燥邪侵襲有關。沈丕安[7]認為，SS之“燥”非外感六淫之“外燥”，而是機體津液無生化之源之“內燥”，六邪之外燥雖對疾病有一定影響，但其根本是由于肝腎虧虛導致津液不能上乘，從而出現口干、眼干癥狀，治療應補腎養肝，滋陰潤燥。馬廣瑞[8]從“氣血津液論”分析，認為氣血津液代謝異常為SS發病的主要原因，善用張仲景《傷寒雜病論》“存津液”理論治療燥證。張華東教授認為，臟腑功能失調是SS的主要病機，特別是肺、脾、肝、腎等臟器尤為重要[9]，如SS常伴隨肺間質病變、腎小管酸中毒等疾病發生，在治療同時應注意標本同治。馬武開教授認為，SS之所以纏綿難愈是因為“瘀血燥毒”等致病因素長期侵犯機體，久病入絡，導致外分泌腺結構受損，功能障礙，治療應潤燥解毒，化瘀通絡[10]。楊倉良提出，毒邪包括外感毒邪和內生瘀毒，兩者合致“毒痹”，SS的治療應以攻毒為主[11]。國醫大師路志正認為，SS病機為氣陰兩虛，在益氣養陰同時，顧護“中央”脾胃，調理氣血“升降”，明顯提高了治療效果[12]。

3 羅教授對SS的認識

羅教授在臨床工作中發現，早期SS患者無典型臨床表現，僅有血清學或影像學改變，如腮腺彩超示彌漫性改變，抗SS-A抗體、抗SS-B抗體陽性。2021年國外學者將SS分為初始階段、臨床前階段、無癥狀階段和顯性階段4個階段[13]。羅教授認為，SS患者早期不會出現典型的臨床癥狀，經過一定的發展過程出現唾液腺等腺體淋巴細胞聚集才會被診斷。隨著疾病的發展，干燥癥狀越來越明顯，出現口咽干燥或舌紅少苔，痰瘀互結，符合中醫學熱毒內結的發展過程，因此疾病的早期診斷和治療至關重要。

羅教授認為，SS發病主要與內毒有關。SS患者關節腫痛、腮腺腫大、肺間質纖維化、唇腺活檢示淋巴細胞聚集等現象皆與中醫氣血津液相互搏結所致熱毒內結臨床表現相符。SS患者為中老年女性居多，此時氣血虧虛，氣血運行緩慢，肝腎虧虛，虛火上炎，津液耗損，無法滋潤和濡養臟腑，臟腑功能失調，導致氣血不足，無法推動津液運行，氣血津液長期滯于脈道，產生瘀堵，阻礙經脈，痰、瘀與熱互結成毒，痹阻經絡致官竅失養，流注關節致關節腫痛，結于腮腺等腺體，則腺體腫脹不舒，滯于肌膚腠理，致淤斑、瘰疬，如紫癜、結節紅斑，內停臟腑則臟腑功能失調，加之外來熱毒侵襲，熱毒邪氣熾盛，灼燒真陰，真陰傷則津液生化無源，津液虧虛無法上榮清竅，出現一派干燥之象，其主要原因皆為熱毒與氣血津液相互搏結，阻礙津液運行。故羅教授認為熱毒內結是SS的主要中醫發病機制，熱結散則腺體功能恢復，津液得以輸布。治療SS時其始終以解毒散結為大法，佐以滋陰清熱、活血祛瘀、理氣化痰等法，使津液正常輸布，濡養全身臟腑，機體功能恢復正常。

4 治法方藥

羅教授治療SS時，運用以解毒散結為大法的生腺布液湯取得較好療效。生腺布液湯以解毒散結為主，輔以清熱滋陰，活血祛痰通絡，健脾益腎養肝。藥物組成：夏枯草20 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，炙鱉甲10 g，雞內金15 g，土鱉蟲6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，淫羊藿15 g，黃芪30 g，秦艽10 g，穿山龍15 g，山藥15 g，密蒙花15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。臨床可隨證化裁。夏枯草、金銀花、連翹為君藥，三者共奏清熱解毒散結之效。夏枯草除清熱解毒、消腫散結之效外，《本草綱目》曰“夏枯草治目疼……其能解內熱，緩肝火也”，可補肝明目，治療目赤腫痛、瘰疬、癭瘤等諸多疾病，夏枯草味辛性溫，無一般清熱藥之苦寒，辛能疏化，溫能流通，利氣血之運行。金銀花味甘性寒，散癰消腫，治療一切瘡瘍腫毒，對SS腮腺腫大有良效。此外金銀花還可疏散外邪，祛暑明目。連翹除清熱解毒、散結消腫功效外，還具有發散作用，與金銀花合用可助內結散，熱毒清。浙貝母、雞內金、炙鱉甲、土鱉蟲、赤芍、牡丹皮為臣藥，前三者皆有散結之效，但散結機制不盡相同。SS久病易痰熱互結，阻礙氣機，常引起肺間質纖維化，故以浙貝母消痰散結，潤肺止咳，《本草綱目拾遺》曰“解毒利痰，開宣肺氣”。雞內金味甘性平，有解毒消腫之力，《本草綱目》曰“主喉閉，乳蛾，一切口瘡，牙疳諸瘡”，有解毒消腫、軟堅散結之力。鱉甲益陰除熱，軟堅散結，攻補兼施。SS病程較長，還存在“久病致瘀”的現象，土鱉蟲破血逐瘀，赤芍、牡丹皮涼血散瘀。土鱉蟲配伍赤芍、牡丹皮涼血破血，祛除瘀血，達“去菀陳莝”功效。疾病日久傷氣傷津，氣血推動無力，無法濡養臟腑，導致眼干、口干癥狀日益加重，瘀血、痰濁等流注關節導致關節腫痛等癥。故佐以淫羊藿、黃芪、山藥補氣，石斛、密蒙花滋陰明目，秦艽、穿山龍、葛根通絡止痛。葛根生津止渴，重用取其升舉之效，與黃芪合用托舉津液上乘濡養清竅。二者合用，有效緩解 SS 患者目睛干澀疼痛癥狀。秦艽、穿山龍合用有祛風濕、強筋骨作用。炙甘草調和諸藥，為使藥。全方清熱解毒散結為主，佐以化瘀、祛痰、通絡，起到攻補兼施、標本同治之功。現代藥理研究表明，方中夏枯草中多糖類、有機酸類等成分有調節免疫功能、抗炎及抗病毒等藥理作用[14]。金銀花有抗炎和調節免疫的作用[15]。SS發病常伴隨低熱等癥狀，連翹所含連翹苷有退熱、抗感染之效[16]。浙貝母中含有的多種生物堿等成分有抗炎止痛、抑菌抗癌之效[17]。葛根成分中含大量葛根素、黃酮等，有抗炎、抗抑郁、調節細胞周期、保護骨細胞作用，可有效改善SS患者干燥癥狀和焦慮狀態[18]。土鱉蟲有保護血管內皮、抗凝抗血栓的作用，還可誘導、抑制細胞凋亡[19]。淫羊藿有類激素樣作用[20]。秦艽有調節免疫功效[21]。

5 典型病例

言某，女，56歲，已絕經。2021-04-21初診。主訴：眼干、口干8年，關節疼痛1年。現病史：8年前無明顯誘因出現輕微眼干，口舌干燥，未予重視。1年前左手第2指間關節腫痛，眼干、口干癥狀加重，遂至我科門診就診。查紅細胞沉降率(ESR)52 mm/h，C反應蛋白(CRP)1.72 mg/L，類風濕因子(RF)(-)，自身抗體系列：抗SS-A抗體(++),抗SS-B抗體(++),抗Ro-52抗體(+++),抗核抗體(ANA) 1∶320(顆粒型)，免疫球蛋白G(IgG)20.8 g/L。左手第2指間關節關節彩超：關節滑膜炎，少量積液，無血流信號。腮腺彩超示腮腺彌漫性增大，提示SS。淚液分泌量試驗(Schirmer試驗)：左眼1 mm，右眼2.5 mm。唾液流量測定：0.32 g。SS患者疾病活動度評分(ESSDAI評分)：4分。SS患者主觀評分SEEPRI評分平均值：6.7分(干燥癥狀9分，疲乏6分，肢體痛5分)。刻診：眼干、眼部磨砂感，口干、進食干性食物困難，牙齒全部脫落只剩黑牙根，左手第2指間關節腫痛，皮溫升高，晨僵約10 min，腮腺部位腫脹不舒，偶有發熱，體溫38 ℃左右，乏力，心情煩躁，無皮疹、脫發、口腔潰瘍，偶有腰背疼痛。納可，寐差，二便調。舌紅，舌下脈絡粗、色紫紅，舌干，少苔，脈數。西醫診斷：SS。中醫診斷：燥痹。證屬熱毒內結。治宜清熱解毒，化瘀散結。予生腺布液湯加減。藥物組成：夏枯草20 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，炙鱉甲10 g，土鱉蟲6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，密蒙花15 g，葛根15 g，淫羊藿15 g，黃芪30 g，秦艽10 g，穿山龍15 g，桑枝15 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次飯后服。28劑。2021-05-21二診，眼干、眼部磨砂感較前減輕，口干癥狀稍有緩解，左手第2指間關節疼痛減輕，無晨僵，腮腺部位腫脹不舒，無發熱，乏力稍減，納可，偶有胃部不適，寐欠安，二便調。舌紅，苔白，脈細數。Schirmer試驗：左眼3 mm，右眼3.5 mm。唾液流量測定：0.48 g。ESSDAI評分：3分。SEEPRI評分：4.6分(干燥癥狀7分，疲乏4分，肢體痛3分)。初診方加雞內金15 g。15劑。2021-06-04三診，眼干、口干癥狀明顯好轉，偶有眼部磨砂感，無關節疼痛，腮腺部位偶有不適感，無腫脹，仍乏力，納可，寐差、多夢、難以入睡，二便調。舌黯紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：RF 31 U/mL，ESR 22 mm/h，CRP 2.05 mg/L，IgG 17.4 g/L。Schirmer試驗：左眼5.5 mm，右眼8 mm。唾液流量測定：1.2 g。ESSDAI評分：1分。SEEPRI評分：2.3分。二診方加生龍骨15 g、生牡蠣15 g。15劑。3個月后隨訪，患者眼干、眼部磨砂感基本消失，仍少許口干，吃干性食物偶有困難，腮腺無不適感，無關節疼痛，少許乏力，納寐可，舌黯紅，苔白，脈細，二便調。輔助檢查：RF 15 U/mL，ESR 16 mm/h，CRP 1.36 mg/L，IgG 15.8 g/L。Schirmer試驗：左眼6 mm，右眼8.5 mm。唾液流量測定：1.1 g。ESSDAI評分：1分。SEEPRI評分：1.3分。

按：患者為絕經后女性，肝腎虧虛，陰精匱乏，“腎主水”，腎有調節全身水液代謝的作用，腎虛則水液輸布失司，無法上乘，出現口眼干燥癥狀。“腎為骨之余”，腎精虧虛則患者偶有腰痛，尚未到老年就牙齒全部脫落只剩黑牙根。“肝藏血”“肝開竅于目”，肝血不足則目睛干澀疼痛。肝陰不足致肝木失去濡養，肝火上炎，火熱灼陰，津液虧虛更甚，故患者眼干、口干癥狀較重。“肝主疏泄、調暢氣機”，患者時常情緒不佳，肝氣郁結，疏泄失司，氣血運行不暢致氣滯血瘀，瘀久化熱產生熱毒，加之該患者 SS 病史8年，久病入絡，經脈受阻，瘀血痹阻流注于關節引起關節晨僵和疼痛。熱毒本為陽邪，患者陰虛內熱之體，加之正氣與邪氣相搏則偶有低熱現象發生，毒瘀互結流注于腮腺等外分泌腺出現腺體腫脹。觀其舌脈，其舌紅、少苔、舌干，舌下脈絡粗、色紫紅，脈數，皆為津虧血瘀、熱毒內結之象。羅教授根據癥狀、舌苔、脈象辨證為熱毒內結證，予清熱解毒、化瘀散結法。藥用生腺布液湯加減，二診患者癥狀明顯好轉，胃部不適，或為藥物寒涼之性所致，雞內金性味甘平，入脾、胃經，有健脾消食作用，《本草綱目》曰“雞內金可主喉閉，乳蛾，一切口瘡，牙疳諸瘡”，雞內金味甘能和緩，性平無寒涼之氣，故在初診方基礎上加雞內金健胃消積，解毒消腫。三診患者干燥癥狀明顯好轉，各項評分均降低，關節疼痛消失，仍寐差，加生龍骨、生牡蠣鎮靜安神。3個月后隨訪，眼干、口干癥狀基本消失，腮腺無不適感，無關節疼痛，乏力減輕，RF、ESR降至正常范圍，IgG降低。Schirmer試驗雙眼均>5 mm，為陰性。唾液流量測定未完全恢復至正常水平，但較初診升高。ESSDAI評分、SEEPRI評分均降低。患者癥狀和評分均較前明顯改善，證實該方藥療效顯著。

6 結語

羅教授認為，SS的主要病機為熱毒內結，以解毒散結為大法的生腺布液湯治療，可有效促進腺體分泌功能，改善干燥癥狀，減輕腮腺腫大、關節疼痛程度，臨床中取得了較好療效。