從風痰—經筋—脈象論述頭痛※

王 橋 王亞麗 譚 睿 范明東

(1.陜西中醫藥大學 2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病科，陜西 咸陽 712000)

頭痛，既為病名，也屬癥狀。頭痛之癥，或數日一發，或數月一發，突如其來，忽然而止，常反復難愈，是臨床常見病、多發病。歷代醫家認為，頭痛之因多屬風、痰、虛、瘀，與臟腑功能失調有關，常基于臟腑辨證施治。我們通過查閱大量古籍及相關文獻，從機體受風痰之邪侵襲、經筋不利出發，以脈辨證論治頭痛，簡述如下。

1 風、痰之邪乃病之因

1.1 風邪

1.1.1 外風 風本為自然界流動之氣，是大氣的正常變化，屬六氣之一。風雖為生長之氣，但出現太過、不及或非其時而有其氣，則易化為致病邪氣，屬六淫之一，誠如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物”。《素問·太陰陽明論》云 “傷于風者，上先受之”“故犯賊風虛邪者，陽受之”[1]，說明風邪易襲陽位。頭部位于人體之巔，居于陽位，故易受外風侵襲。《醫學入門·丹臺玉案》曰“風邪一入，頭即痛焉。故有頭痛之病，風痛居多”，《三指禪·偏正頭痛不問脈論》曰“正頭風一證……揣其痛之根，不越風毒之客于髓海焉”，認為頭痛多因風所致。

1.1.2 內風 關于內風學說的論述最早見于唐·孫思邈《千金要方》，認為痰熱相感可化風[2]。唐以后各醫家相繼主張“陰虧生風”“血虛生風”“痰火生風”“陽亢生風”等說法，認為內風與臟腑陰陽失衡、氣血運行失常導致“陰不足、陽亢盛”有關。《類經》云“內風者，五臟之本病也”，明確指出心、肝、脾、肺、腎皆可生風。然《證治匯補》云“所以氣虛之人，肝木不平而內風易作”，《血證論》曰“內風由肝煽動血分”，說明內風的產生雖然與五臟相關，但與肝最為密切。《時病論》云“夫金衰不能制木，木動則生內風，故有眩暈頭疼”，故肝木動，內風生，則頭痛。

1.1.3 伏風 “伏邪”首見于《溫疫論》，指感而不及發病，過后由里而發者。明清之前大多數醫家認為，伏邪類屬于溫病，清代劉吉人提出六氣皆能內伏致病，且于《伏邪新書》提出“伏風”之名[3]，認為伏風屬于伏邪之類，既有伏邪“動態性、隱匿性、爆發性”的致病特點[4]，也有風性上揚、易襲陽位之性。伏風侵犯機體，藏于腦竅，機體遇風受寒或正氣虧虛，風虛相搏，外邪引動，則發頭痛，且因宿根難以清除而時發時止。因此，伏邪治病常纏綿難愈，根除困難，且漸進性加重。《難經·第六十難》言“手三陽之脈,受風寒,伏留而不去者,則名厥頭痛；入連在腦者，名真頭痛”，說明伏風是導致難治性頭痛的原因。

1.2 痰邪 痰本為機體津液，隨氣營運，行則為液，聚則為痰。從《內經》開始，多數醫家認為“脾者生痰之源，肺者貯痰之器”[5]，明代醫學家王綸在《明醫雜著》中說“痰之本水也，原于腎；痰之動濕也，主于脾；痰之成氣也，貯于肺”，張景岳亦主此說，認為雖然五臟均可生痰，但“濕動成痰，水泛為痰”主要責之脾、腎。故脾腎失常，痰濁內生，隨氣流動，上犯清竅，頭痛乃作，如朱丹溪所言“頭痛者，多主于痰”[6]，因此痰為頭痛的常見病因。故風、痰可致頭痛，然頭痛病因不止于此，六淫上犯、情志不遂、憂思勞累、久病血瘀[7]均可引發頭痛。上述病因雖均與頭痛有關，但“外風”乃“六淫上犯”之首，其他外感五邪侵襲機體，往往由外風挾而入內；“情志不遂”常因于肝，肝在五行中屬木，主升主動，若金不制木，或土虛木乘，可致肝氣升發太過，且肝與六氣之中風氣相應，同氣相求，則肝、風相合，內風而生；“憂思勞累”常致脾腎不足，脾主運化，為胃行其津液，進而布散全身，然土壅太過或土衰不能制水，導致氣血生化乏源，氣不行津，津液停聚為痰，痰濁乃生；腎主水、主氣化，調節機體水液輸布代謝，腎虛氣化不利或關門不利，清津不能運化，濁液不得排泄，則水聚釀而為痰[8]，故“憂思勞累”乃生痰濁。然痰性黏滯，易阻氣機，血液運行受阻，日久成瘀，故痰乃“久病血瘀”的致病因素。此四者，或與“風”，或與“痰”有關，因此風、痰為主要致邪因素。

2 經、筋不利乃病之機

2.1 因于經脈 經脈是連接體表組織與臟腑的通路，是人體功能的調控系統。《難經·第二十三難》言“經脈者，行血氣，通陰陽，以榮于身者也”，因此經脈運行通暢對人之生老病死及機體陰陽平衡至關重要。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，指出十二經脈血氣皆上達于頭面部，而分別入于各個孔竅之中，其中足厥陰肝經上行至頭巔部，手足三陽之脈上行至頭面部(手陽明、手太陽之脈上頸貫頰，手少陽脈交于頰，足陽明脈上至額顱，足太陽脈上額交巔、從巔入腦，足少陽脈上抵頭角)，且手三陽之脈起于手止于頭，足三陽之脈起于頭止于足，手足三陽經在頭面部交接，誠如《難經本義》言“按經脈之流注，則手之三陽，從手走至頭……足之三陽，從頭下走至足”。綜上，頭面部與十二經脈均相關聯，且與手足三陽經及足厥陰肝經尤為密切，故頭部是經脈循行的重要部位。經脈與頭痛的聯系最早見于《足臂十一脈灸經》，其中有“足少陽脈……其病：病足小趾次趾廢……頭頸痛”記載，至西漢中后期《內經》豐富了有關經脈與頭痛的記載。《靈樞·經脈》言“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，故經脈為病所致頭痛之機制在于不通，一則影響機體氣機，氣機不利，升降失常，其升發太過或降之不及，氣機逆亂[9]，引起頭痛；二則影響血液運行，血行不暢，血液不能上榮或血瘀腦竅，腦竅失養或不通，故而頭痛；三則機體陰陽失衡，或陰虛或陽亢，因而生風，風熱上擾，清竅受阻，清陽不利，故而頭痛。

2.2 因于經筋 經筋之名首見于《靈樞·經筋》[10]，是十二經脈之氣濡養筋肉骨結的體系，具有“結、聚、散、絡”特點。《諸病源候論》曰“諸陽經筋，皆在于頭”，《類經》云“故十二經筋皆起于四肢指爪之間……聯于肌肉，上于頸項，終于頭面，此人身經筋之大略也”，指出手足三陽經筋皆與頭面部相連，且十二經筋皆止于頭面部位。綜上，經筋與頭面部密切相關。《類經》曰“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維……而胸腹頭面支別橫絡之筋皆柔細也”，指出頭面部經筋屬于柔筋，具有濡養筋肉、維筋相連之功。《靈樞·刺節真邪》認為橫絡受邪，影響正經使其上實下虛，運行不暢，導致筋結，故經筋為病之機在于筋脈結聚形成病灶點[11]。經筋病之癥乃拘攣、疼痛，如《素問·長刺節論》所言“病在筋，筋攣節痛”。故經筋為病，一方面經筋氣血凝滯，頭部經筋拘攣，結聚不通，腦竅不利，故而頭痛[12]；另一方面，頭部之筋失于經脈氣血的濡養，經筋失濡，形成病灶點[13]，一般頭部可查到3～5個病灶點[14]，頭痛乃作。

3 從脈辨證

脈診是指脈搏的形象與動態，屬中醫四診之一。《難經》認為寸口之脈，反映五臟六腑之死生吉兇，故五臟六腑功能失常反映于脈象，同時通過脈象可判斷機體氣血運行及正邪盛衰的情況，因此脈象能為頭痛的辨證提供重要依據。

3.1 從寸脈論 《瀕湖脈學》言“寸浮頭痛眩生風”“頭痛多弦”，《醫宗金鑒·四診心法要訣》曰“寸弦，陰乘陽也，故主頭痛”，認為頭痛多與寸脈浮、弦有關。脈浮主表，從頭痛脈浮之象可知機體受外邪侵襲，正氣抗邪于外，病邪表淺，此脈常兼緊、滑、數、緩等，分別見于風寒、風痰、風熱、風濕為病者。弦脈應肝，主痛證、懸飲、氣滯等，頭痛脈弦可知機體或氣機不利，或津液運行失常，兼見細、滑、數、緩等脈，分別因于陰虛、痰濁、肝火、濕濁等[15]。

3.2 從關脈論 《脈訣闡微》云“左關見滑，頭目腫痛勘嗟”[16]，《醫學六要》曰“右關寸脈滑而實……乃食郁頭痛也”。綜上，頭痛之癥亦見滑脈之象。滑，屬陽脈，多主熱病，常挾痰、食，乃邪氣亢盛、正氣不衰之脈。頭痛者脈滑，常分左右而言之，左關候肝膽，脈滑者乃肝有郁熱，可兼數、沉、短，分別主痰火、痰食、氣結[17]；右關候脾胃，脈滑者，乃食滯化熱，常兼實、洪之脈，主食郁、胃火也。

3.3 從尺脈論 《診宗三昧》言“其有寸關俱浮，尺中遲弱者……總由表邪未盡，乃有結胸咽痛，肋急頭疼之變端”，《脈經》言“寸口脈微弱，尺脈澀弱……而反頭痛”，提示尺脈弱者，亦見頭痛之癥。弱脈乃極細極軟之脈，主陽虛、氣血虧虛，乃機體氣血虧虛，脈道不充，脈搏乏力，無力鼓動氣血于外。頭痛脈弱者，常兼遲、澀也，分別主陽虛、血虧。

3.4 其他脈象 頭痛之脈，上述不全，亦常見沉、細、短澀之脈。①脈沉主里，乃病邪郁于體內，正邪相搏于里，致氣血不足或內困，不能敷布于外。頭痛脈沉，主陽虛、血虧等；若兼緩脈，乃痰濁內困。②脈細，主陰血不足及濕病，乃勞損之人，津虧血耗，脈管不能充盈，或體內濕阻，水濕充斥皮膚，脈管受壓乃致。頭痛脈細者，常以兼脈并見，細緩主濕濁阻中，微細主陽虛，細澀主血虧也。③脈短澀者，曰“死”，提示病不可治之，或病情危重，預后不良。

4 經筋分治

4.1 從經論治

4.1.1 太陽頭痛 ①脈浮緊，癥見頭痛、無汗惡寒，證乃風寒襲表，用藥以川芎、羌活、獨活、麻黃為主；若兼身疼腰痛、骨節疼者，麻黃湯主之；若不汗出而煩躁者，治以大青龍湯。②脈浮數，癥見頭脹痛、發熱惡風，證乃風熱襲表，用藥以天麻、蔓荊子、川芎為主；若無汗、項背強痛者，以葛根湯治之；若汗出、項背強痛者，以桂枝加葛根湯治之。③脈浮遲，頭痛即眩，胃中空虛，短氣躁煩，心中懊憹或但頭汗出，小便不利，身黃者，證乃水熱互結，宜大陷胸湯。

4.1.2 少陽頭痛 ①脈弦或弦細，癥見兩側頭痛，以額角為主，納少者，乃少陽樞機不利，予小柴胡湯主之[18]；若半邊頭痛，或左或右，時作時止，病情遷延，如遇情志不舒加之風寒外襲少陽膽經，則大痛不止，乃肝氣不順，郁結日久，予散偏湯。②脈弦數，癥見頭角及耳根痛、口苦者，乃少陽癥兼熱象，予小柴胡湯去人參加川芎，兼痰者，加瓜蔞。

4.1.3 陽明頭痛 ①脈浮緩長實，癥見頭痛以前額為主，伴自汗、發熱惡寒，用升麻、葛根、白芷或予白虎湯治之；若發熱呈日晡潮熱、小便色黃、大便不通者，乃陽明熱盛，予調胃承氣湯。②脈數者，癥見身熱頭痛，口渴飲引而不欲咽，乃熱入營血之兆，予犀角地黃湯。

4.1.4 太陰頭痛 ①脈沉緩，癥見頭痛，頭重，身體沉重，必有痰，乃太陰脾經受痰濁困阻，運化失司，常用蒼術、半夏、南星。②脈沉，癥見頭痛，喜熱飲，腹脹、腹痛納少，乃太陰虛寒，予理中湯加川芎、細辛。

4.1.5 少陰頭痛 ①脈沉細，癥見手足冰冷、無汗、發熱神疲者，乃少陰陽虛，復感外邪，選麻黃細辛附子湯。②脈微細，癥見頭部冷痛，伴手足冰涼怕冷，失眠者，乃少陰寒化之證，予芍藥甘草湯或四逆湯為主；若頭部煩痛，伴汗出、身熱、舌紅者，乃少陰熱化之證，予黃連阿膠湯治之；若頭部空痛，兼頭暈、腰膝痠軟等癥，乃少陰陽虧，予腎氣丸治療[19]。

4.1.6 厥陰頭痛 脈浮緩，癥見頭痛以巔頂為主，兼吐涎沫或干嘔，或腹痛拘急，手足逆冷者，乃肝胃虛寒、濁陰上犯，用吳茱萸湯[20]；若脈緩者，表示正盛邪衰，疾病向愈，小建中湯治之。

4.2 從筋論治 ①針刺治療：《內經》中治療頭痛，以“病在上者，取之下”為原則，常選取肘膝關節以下之原穴、五腧穴針刺以舒筋活絡，止痛散結[21]。《靈樞·經筋》提出“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”，治療十二經筋之病，并有“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針”之說，因此寒犯經筋所致頭痛的治療為醫者以痛點作為針刺腧穴，針刺強度以患者出現針刺感為標準，用燔針即火針速刺，達到散寒止痛、舒筋通絡之效[22]。②按摩治療：《靈樞·九針論》曰“筋脈不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，提出用按摩手法治療筋結不通之癥。葉天士《臨證指南醫案》言“若夫諸痛之癥，頭緒甚繁……凡調治立方……或按摩導引，則尤易奏功”，提出按摩導引治法治療頭痛；孫思邈《千金要方》指出“即按摩挼捺，令百節通利，泄其邪氣”，即應用按摩手法，通過祛邪達到通利關竅之效。因此，頭痛因筋結者可通過按摩達到解結舒筋之效。

5 結語

頭痛為臨床常見病、多發病，病情易反復發作。現代醫學以止痛治療為主，但易產生耐藥性。中醫學將頭痛分為外感、內傷兩大類，以臟腑、氣血、寒熱辨證為主。頭痛患者經脈氣血運行受阻，我們以脈辨證，分經論治頭痛，選方用藥含祛風、化痰類藥物者居多；另一方面，從十二經筋結聚不通論述，以散結通絡為法，或針刺或按摩以療頭痛。