少弱精子癥中西醫結合診療河北專家共識(2022版)※

河北省中西醫結合學會男科專業委員會

李 波△ 王廣建△

(河北省中醫院男科，河北 石家莊 050011)

少弱精子癥(oligoasthenozoospermia)是引起男性不育的重要原因，表現為精液中精子總數(或濃度)下降，精子活力低于正常參考值下限[1]，屬于中醫學“精薄”“精冷”等范疇。河北省地處華北平原，屬于溫帶大陸性季風氣候，具有獨特的飲食文化和生活習慣，形成了地域性的疾病特征。河北省是中醫藥文化大省，易水學派創始人張元素、金元四大家劉完素和李東垣，以及清代王清任、近代張錫純等河北歷代名醫為河北省留下了豐厚的中醫藥文化遺產，也影響著河北男科的發展。我們查閱了近20年河北省域內學者發表的有關男性不育少弱精子癥的文獻，組織河北省內中醫、西醫、中西醫結合男科專家論證，編寫了《少弱精子癥中西醫結合診療河北專家共識(2022版)》，為河北省內從事男性不育診治工作的臨床醫師提供指導性意見，并在未來實施過程中不斷更新和完善。

1 西醫病因學

少弱精子癥病因復雜，部分病因不清，目前已知的原因包括：

1.1 遺傳因素 包括染色體核型異常，如克氏綜合征等；Y染色體微缺失；基因突變，如精子鞭毛多發形態異常(multiple morphological abnormalities of the sperm flagella,MMAF)、原發性纖毛運動障礙(primary ciliary dyskinesia,PCD)等。

1.2 內分泌疾病 包括下丘腦垂體疾病，如原發性低促性腺激素性性腺功能減退、卡爾曼綜合征、高泌乳素血癥、垂體功能減退；腎上腺功能異常；甲狀腺功能亢進或減退等。

1.3 生殖系統疾病 包括睪丸疾病，如隱睪、睪丸炎、睪丸損傷、睪丸鞘膜積液、附睪炎；精索靜脈曲張；射精管道的不全梗阻，如常染色體顯性多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)合并精囊腺囊腫；附屬性腺感染等。

1.4 放化療及生殖毒性藥物 包括抗腫瘤放射治療、化療藥物以及生殖毒性藥物等。

1.5 代謝性疾病 包括肥胖、糖尿病、高尿酸血癥等，可以通過影響精漿內炎癥因子的濃度、氧化應激水平等影響精子總數和活力[2-4]。

1.6 環境因素 如長時間暴露于輻射、高溫、化學性及重金屬污染的環境。

1.7 免疫因素 局部免疫防御機制破壞，生精細胞受到自身免疫系統攻擊，精子凝聚，導致少弱精子癥。

1.8 不良生活習慣 如大量吸煙、飲酒、洗桑拿、熬夜、飲食及性生活不規律等[5]。

近期研究發現，弱精子癥與精子尾部囊性纖維化跨膜傳導調節因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator,CFTR)蛋白和Catsper2蛋白表達有關[6-7]，隨著前向運動(progressive motility,PR)精子百分率的升高，精子CFTR蛋白的表達量也同步增加，并呈階梯性正相關[6]。

2 中醫病因病機

少弱精子癥的病因包括先后天因素，病位主要在外腎睪丸，而睪丸屬于中醫學“陰器”的范圍。腎藏精，主生殖；肝藏血，過陰器，陰器又與脾胃經絡相連，《素問·厥論》有載“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”，故男性生殖功能與肝、腎、脾胃有密切的關系[8]。任脈經過毛際之睪丸，狐疝和頹疝等任脈為病的表現與睪丸相關[9]，任脈的經氣會影響睪丸的功能。任脈以通為順，是維護精子發生和成熟的基礎架構[9]。肺經的列缺穴通于任脈，任脈與肺的經氣相通，任脈疾病多從肺經論治，肺腎金水相生，補肺益腎有助于提高精子活力和附睪的功能[10]。明·岳甫嘉曰：“是以無子者，其病雖在于腎，而責本在于心。”因此，腎藏生殖之精，其睪丸生殖功能需要脾胃元氣、肺之氣陰、肝之疏泄和心神的支持。少弱精子癥雖然主要責之于腎，但與肝、脾胃、心、肺亦有密切的關系。

2.1 稟賦不足 先天之精虧虛，天癸未至，沖脈不盛，任脈不通，精氣溢泄無源，則嗣育艱難。

2.2 房勞少眠 房事太早、過多或手淫頻繁，日久損傷腎精；或熬夜少眠，衛氣夜間行于陰，溫煦濡養臟腑精氣，睡眠不足則影響五臟精氣的恢復，五臟衰則腎藏精無源，天癸不足，生殖之精羸弱而導致少精和弱精。

2.3 飲食不節 過食辛辣厚味，或飲酒太多，飲食自倍，腸胃乃傷，濕濁內生。脾胃濕濁循經絡下趨陰器，腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，日久斫傷腎精和腎氣，陰成形障礙則導致少精，陽化氣障礙則導致弱精。

2.4 濕濁內侵 外陰不潔，濕濁循馬口內侵，上淫男子之胞，日久胞中濕濁化熱。任脈起于胞中，經過毛際之睪丸，胞中濕熱循任脈損傷腎精，導致少精；濕盛陽微，精子乃弱。

2.5 情志內傷 求子心切，心氣不寧，日久則焦慮抑郁，肝氣不舒，肺氣不平。足厥陰肝經過陰器，主疏泄；手太陰肺經通于任脈，司治節，肝肺氣機逆亂則影響精子發生和成熟的環境，故導致少精和弱精。

2.6 血瘀水停 患有精索靜脈曲張，血液返流，導致睪丸內部水濕停留，間質水腫，曲細精管浸泡在積聚的組織液中，類似《金匱要略》水飲病的記載，凡是水飲留積之處，陽氣即被阻遏不能布展，不能推動血液運行而導致瘀血阻滯精絡，影響睪丸血運，生精細胞失去營養支持而脫落，表現為少弱精子癥。

3 檢查與診斷

3.1 病史采集 建議全面了解患者的不育年限，既往生育史和性生活情況，生殖系統創傷史、手術史、感染史；內分泌疾病史；家族及遺傳性疾病史；職業和生活習慣；是否存在放化療、接觸環境毒素、輻射污染情況；有無腮腺炎、隱睪以及糖尿病、肥胖、代謝綜合征等疾病史。

3.2 體格檢查 全身檢查包括身高、體質量、第二性征、體毛分布、男性乳房發育等。專科檢查包括睪丸位置、體積、質地，附睪是否飽滿，有無硬結，輸精管有無結節、缺如，精索靜脈曲張程度，是否存在包莖、尿道下裂等。詳細的體格檢查有助于發現少弱精子癥的病因并減少不必要的醫療設備檢查。

3.3 實驗室檢查

3.3.1 精液分析 精液參數分析包括精液量、液化時間、黏稠度、pH值、精子濃度和總數以及PR、非前向運動(non-progressive motility,NP)、不活動(immotility,IM)精子百分率等。樣本采集前應禁欲2～7天，復查時禁欲時間盡量保持一致。男性不育患者精子濃度和活力存在波動現象[11]，如第1次精液分析結果正常，通常不需要進行第2次分析，如果第2次精液檢查結果與第1次相差顯著，則需進行第3次精液分析[12]。對于嚴重少精子癥，尤其是當精子濃度<2×106/mL時，推薦使用手工方法操作進行準確計數。如果精子總活力(PR+NP)低于40%時,有必要進行精子存活率檢測[13]，尤其是當IM精子百分率>90%時推薦進行精子存活率檢測[14]，主要通過檢測精子細胞膜的完整性來評估，檢測方法首選伊紅-苯胺黑染色法[13]。通過對比同一份精液的IM精子百分率和存活率，可以反映不活動精子的存活狀態，存在大量不活動但活的精子可能表明精子鞭毛存在結構缺陷，存在大量不活動但死的精子可能存在附睪病變[13]。

3.3.2 少弱精子癥的診斷及分級 一次完整射精的精子總數<39×106或精子濃度<15×106/mL，需要1周后但不超過3周復查1次精液常規，如復查結果正常則不建議診斷為少精子癥，如復查結果與第1次同樣，則診斷為少精子癥，并按照以下標準分級。輕度少精子癥：10×106/mL≤精子濃度<15×106/mL；中度少精子癥：5×106/mL≤精子濃度<10×106/mL；重度少精子癥：1×106/mL≤精子濃度<5×106/mL；極度少精子癥：0<精子濃度<1×106/mL；隱匿精子癥：新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團中可觀察到精子[15]。

如果兩次及以上精液分析PR精子百分率低于32%，其他精液參數在正常范圍，可診斷為弱精子癥，并按照以下標準分級。輕中度弱精子癥：10%≤PR精子百分率<32%；重度弱精子癥：1%≤PR精子百分率<10%；極重度弱精子癥：PR精子百分率<1%[14]。

3.3.3 精漿檢查 精漿果糖、中性α-葡糖苷酶、酸性磷酸酶、鋅有助于評估附屬性腺的分泌功能；精漿彈性蛋白酶有助于評估生殖道的潛在感染；精漿支原體、衣原體及細菌等病原體檢測有助于弱精子癥的病因診斷及治療藥物選擇[16]。

3.3.4 精子檢查 弱精子癥患者推薦進行精子形態學檢測，重點評估精子尾部形態，如果出現3種以上尾部畸形而且比例較高，可能考慮為MMAF[14]。精子核DNA完整性檢測適用于男方高齡(>40歲)、精索靜脈曲張，或有放化療治療史、女方發生胚胎停育、反復性流產及輔助生殖技術助孕反復失敗的患者[17-18]。發生頂體反應是精子穿透卵細胞透明帶的前提，是精卵結合的關鍵步驟，檢測精子頂體反應有助于預判宮腔內人工授精的妊娠結局[19]。對于特發性弱精子癥患者精液中出現精子凝集現象時，建議進行抗精子抗體檢測，推薦檢測方法為混合抗球蛋白反應(mixed antiglobulin reaction,MAR)。

3.3.5 內分泌檢查 精子濃度<10×106/mL或伴有乳腺發育、性功能障礙的患者推薦做卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、總睪酮(T)和抑制素B(INH-B)檢測[20]，建議早晨10:00前空腹采血。游離睪酮是發揮生物學功能的主要形式，可以根據血漿總T、白蛋白、性激素結合蛋白的數值通過相關的模型公式計算得出；血清INH-B水平較FSH能更準確反映睪丸的生精功能；PRL升高明顯者(>2倍以上)需要排除垂體泌乳素瘤。

3.4 影像學檢查

3.4.1 生殖系統彩超 陰囊超聲可檢查睪丸體積和血流、附睪形態、精索靜脈內徑及靜脈返流的程度、輸精管睪丸部、陰囊部缺如或結節等[21]。經直腸超聲(TRUS)主要評估前列腺、精囊大小和回聲特征以及輸精管盆部缺如[22]。

3.4.2 磁共振(MRI) 對于血PRL水平明顯升高，或伴有頭痛、視野改變的不育患者，建議行蝶鞍MRI檢查，篩查垂體瘤及其他顱內占位疾病。如果高度懷疑存在精道遠端不全梗阻導致的重度少弱精子癥時，可進行盆腔MRI檢查以明確梗阻因素。

3.5 遺傳學檢查 染色體核型分析適用于嚴重少弱畸精子癥以及女方有反復自然流產史、胎停育、畸形或智力低下家族生育史者[23]。染色體核型分析異常者，如染色體相互易位、羅氏易位、倒位等，可對精子染色體進行熒光原位雜交技術(FISH)，分析正常精子的比例，指導選擇最佳診療方案[24]。精子濃度<5×106/mL的嚴重少精子癥患者建議進行Y染色體微缺失檢測[25]。重度弱精子癥如合并成人型ADPKD，建議進行PKD1、PKD2和PKD3(GNNAB)基因檢測；如合并PCD或MMAF，建議行全外顯子組或基因Panel測序分析[14]。

4 西醫藥物治療

4.1 內分泌治療

4.1.1 促性腺激素治療 對于各種診斷明確的促性腺激素低下引起的少弱精子癥患者，推薦肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)2000 IU，每周2次；聯用人絕經期促性腺激素(hMG)75～150 IU，每周2次，并根據患者血液T水平調整hCG和hMG用量[26]。

4.1.2 選擇性雌二醇受體調節劑 枸櫞酸氯米芬片25 mg，每日1次口服；或者他莫昔芬10 mg，每日2次口服，療程3個月。建議用于治療特發性少精子癥[27]。

4.1.3 芳香化酶抑制劑 來曲唑可以增加內源性FSH和T，促進精子發生[28]，適用于T/E2比值下降的少精子癥，建議劑量1.25～2.5 mg，每日1次口服。用藥期間需檢測性激素水平，部分患者可能會出現性欲下降、轉氨酶一過性升高等副作用，一般停藥后會消失。

4.1.4 多巴胺受體激動劑 建議口服溴隱亭用于治療高泌乳素血癥引起的少弱精子癥患者。

4.2 抗感染治療 附屬性腺感染可影響精子生存的精漿環境，是造成弱精子癥的病因之一，建議根據精液微生物培養結果使用敏感抗生素治療[29]。

4.3 抗氧化劑治療 精子由于富含不飽和脂肪酸且缺乏細胞質，易受氧化應激損傷，少弱精子癥是抗氧化治療的適應證之一。建議口服左卡尼汀口服液[30]，維生素E膠丸，并適量補充鋅、硒、葉酸和維生素C、B12等多維元素[31]。

4.4 其他治療 胰激肽原酶腸溶片、己酮可可堿、輔酶Q10對少弱精子癥有一定改善作用。

5 中醫辨證治療

根據文獻記載，河北地域的少弱精子癥常見辨證分型包括：腎精虧虛[32-36]、脾腎兩虛[37-41]、腎虛血瘀[42-44]、肺腎兩虛[45-47]、腎虛濕熱[48-50]、肝郁腎虛[51-52]、血瘀水停[53]及無證可辨[54]，具體如下：

5.1 腎精虧虛 主癥：精液量少，腰膝痠軟，性欲低下；次癥：陽痿，早泄，神疲乏力，健忘恍惚，睪丸偏小或偏軟；舌脈：舌質淡紅，苔薄白，脈象沉。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：補腎填精，強精贊育

推薦方劑：五子衍宗丸加味[32-35]

推薦中成藥：復方玄駒膠囊[36]

常用藥物：菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子、肉蓯蓉、熟地黃、淫羊藿、韭菜子、沙苑子、桑椹子。

5.2 脾腎兩虛 主癥：神疲乏力，自汗便溏，腰膝痠軟，精液量少；次癥：面色蒼白，性欲減退，四肢畏寒，得溫緩解；舌脈：舌質淡紅，舌體胖或齒痕，苔白滑，或薄白，脈象細緩。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：健脾補腎，益精贊育

推薦方劑：還少丹加減[37-41]

推薦中成藥：還少膠囊

常用藥物：覆盆子、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、人參、茯苓、炒白術、蓮子、車前子、熟地黃、黃精。

5.3 腎虛血瘀 主癥：精液量少，腰膝痠軟，小腹或睪丸墜脹；次癥：性欲低下；舌脈：舌質淡黯，或有瘀點瘀斑，舌下脈絡粗大色黯，苔薄白，脈象細澀。具備主癥2項，次癥1項，結合舌脈即可診斷。

治則：補腎活血，通絡贊育

推薦方劑：血府逐瘀湯加味[43-44]

推薦中成藥：血府逐瘀膠囊、龜齡集

常用藥物：淫羊藿、蛇床子、雄蠶蛾、肉蓯蓉、桃仁、紅花、當歸、赤芍、橘核、澤蘭、茺蔚子、川芎。

5.4 肺腎兩虛 主癥：動則氣短汗出，精液量少，腰膝痠軟；次癥：容易感冒，干咳，神疲乏力，盜汗；舌脈：舌紅少苔，脈象細數。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：補肺益腎，益精贊育

推薦方劑：百合固金湯合五子衍宗丸加減[45-47]

推薦中成藥：金水寶膠囊

常用藥物：百合、桑白皮、山藥、知母、枳殼、沙苑子、麥冬、菟絲子、覆盆子、車前子、枸杞子。

5.5 腎虛濕熱 主癥：腰膝痠軟，陰囊潮濕，酸臭或癢；次癥：精液黃黏，液化不良，大便黏膩，倦怠乏力；舌脈：舌質紅，苔黃膩或白膩，脈象細濡。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：清熱化濕，補腎贊育

推薦方劑：四妙散合五子衍宗丸加減[48-50]

推薦中成藥：寧泌泰膠囊，左歸丸

常用藥物：蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、車前子、枸杞子、菟絲子、覆盆子、生地黃。

5.6 肝郁腎虛 主癥：求子急迫，焦慮抑郁，精液量少，腰膝痠軟；次癥：胸脅脹滿，睪丸脹痛，失眠多夢；舌脈：舌質淡紅，苔薄白，有舌纓線，脈象細弦。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：疏肝補腎，益精贊育

推薦方劑：丹梔逍遙散合五子衍宗丸加味[51-52]

推薦中成藥：丹梔逍遙丸，五子衍宗丸

常用藥物：柴胡、當歸、白芍、牡丹皮、梔子、白術、茯苓、熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、覆盆子、肉蓯蓉。

5.7 血瘀水停 主癥：精索靜脈迂曲怒張，彩超提示精索靜脈曲張伴靜脈返流，患側睪丸萎縮；次癥：小腹或睪丸墜脹，性欲低下；舌脈：舌質黯紅，舌體胖，齒痕，苔薄白滑，脈象沉細。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈即可診斷。

治則：溫陽化水，活血贊育

推薦方劑：桂枝茯苓丸加味[53]

推薦中成藥：邁之靈片

常用藥物：桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍、黃芪、白術、淫羊藿、蛇床子、巴戟天、澤蘭、茺蔚子。

5.8 無證可辨 主癥：精液量中等，2～4 mL，精液過氧化物酶染色白細胞陰性，飲食、睡眠正常；舌脈：舌質淡紅，苔薄白，脈象緩。除了精液參數異常，沒有臨床癥狀，通過四診手段不能確定辨證分型，可根據中醫生殖理論治療，建議藥性中和。

治則：和胃益腎，寧心潤肺

推薦方劑：百合育子方(百合知母湯、五子衍宗丸合連蘇飲加味)[54]

常用藥物：百合、麥冬、知母、山藥、菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子、沙苑子、車前子、黃連、紫蘇葉。

6 手術治療

精索靜脈曲張伴有精液參數異常的患者，建議進行顯微外科精索靜脈結扎術，具有并發癥少、復發率低的優勢[55]，施術者需接受顯微外科技術培訓。

7 人類輔助生殖技術

少弱精子癥患者經上述常規治療無效時，推薦采用人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)幫助患者生育，ART包括人工授精(artificial insemination，AI) 和體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技術，衍生技術包括卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、胚胎凍融和胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)等。

輕中度少弱精子癥患者經過3～6個月藥物治療，配偶未妊娠或精液質量無明顯改善，建議采用夫精人工授精(artificial insemination with husband′s sperm，AIH)。中重度少弱精子癥患者經3～6個月藥物治療，配偶未妊娠或精液質量無明顯改善及經AIH治療3～6個周期仍未妊娠，建議采用IVF-ET。嚴重少弱畸精子癥患者經3～6個月藥物治療，配偶未妊娠或精液質量無明顯改善，建議采用ICSI技術。ICSI是幫助嚴重少弱畸精子癥患者生育的有效方法，但由于顯微注射規避了精卵結合的自然選擇過程，并在操作過程中可能損傷卵子的細胞骨架或紡錘體，存在后代發生基因缺陷的風險[56]，應嚴格掌握適應證。

ART技術應依據精子質量，遵循“降級原則”，即可以行AIH的應首先考慮AIH技術，AIH三次失敗后再選擇IVF-ET，對于同時存在女方因素者可直接選擇IVF-ET或者ICSI技術。對于有明確遺傳因素導致的少弱精子癥，建議在患者充分知情同意的基礎上進行PGT，PGT分為PGT-A、PGT-M、PGT-SR，分別用于非整倍體篩查、單基因遺傳學分析、染色體結構異常檢測，以避免遺傳缺陷的傳遞，有利于子代健康。

8 日常調護

建議保證充足的睡眠，戒煙限酒，調暢情志，適當鍛煉。盡量避免接觸重金屬、有毒的裝飾材料和涂料等有害物質；避免暴露在放射線及高溫環境中；飲食結構平衡，粗細葷素搭配，合理補充微量元素及維生素等；提倡夫妻配合，減輕患者心理壓力及精神負擔。

致謝：感謝河北省中醫藥學會男科專委會、河北省生殖健康學會男性生殖健康分會給予的技術支持。

共同執筆人：李波(河北省中醫院)、趙邦榮(河北省生殖健康科學技術研究院)、王旭初(河北滄州中西醫結合醫院)、李立鵬(河北醫科大學第二醫院)、趙世彬(河北醫科大學第四醫院)、王廣建(河北省中醫院)

顧問：郭連澍(河北省人民醫院)、劉春英(石家莊市第二醫院)，王樹松(河北省生殖健康科學技術研究院)、葛建立(河北省中醫院)

參與論證者(以姓氏漢語拼音排序)：安新濤(衡水市第二人民醫院)、常文亮(邯鄲市中心醫院)、陳廣輝(河北省中醫院)、鄧晉超(河北以嶺醫院)、董永生(邯鄲市婦幼保健院)、段雪光(承德市中心醫院)、郭利(承德市婦幼保健院)、韓福謙(保定市第四中心醫院)、韓瑞鈺(河北省生殖健康科學技術研究院)、韓小克(邢臺不孕不育專科醫院)、李建新(唐山市中醫醫院)、李昆城(邯鄲市中心醫院)、李松(石家莊市中醫院)、劉俊山(石家莊市第四醫院)、馬婧(河北省生殖健康科學技術研究院)、孫偉澤(寧晉縣婦幼保健院)、王界宇(秦皇島市海港醫院)、王全勝(河北大學附屬醫院)、邢鵬(保定市婦幼保健院)、許鵬宇(河北醫科大學第三醫院)、張振宇(曲周縣中醫院)、張子東(衡水衛生學校附屬醫院)、趙銘佳(唐山市婦幼保健院)、鄭波(邢臺不孕不育專科醫院)

工作組：張天翼(河北省中醫院)、李旭陽(河北中醫學院研究生學院)

利益沖突：所有參與本共識制訂的專家均聲明不存在利益沖突。