醫療聯合體下護理工作現狀及思考

李 平

醫療聯合體（醫聯體）是一定的區域中不同層級、類型的醫療機構進行組合而成立的協作聯盟或者醫療集團及聯合成的利益、責任共同體[1]。近年來其得到了國家政策的支持，各地在地方政府的參與下廣泛建立了醫聯體或醫療聯盟，積極進行分級診療制度的探索并取得一定的成效。在這一醫療聯合的大背景下，護理作為醫療的重要組成部分，也影響著醫聯體的成效。目前雖然成立了醫聯體，但仍存在一些棘手的問題，如基層醫療護理服務薄弱、優質護理資源分配不均、慢性病?？啤I護理欠缺等問題，故護理應跟隨醫聯體建設積極將優質護理管理經驗、技能等下沉基層，最大程度地提升基層護理人員技能、提高管理水平、完善護理相關制度，為分級診療作出貢獻[2]。我院在國家的號召下，開展了醫聯體共同發展，通過聯盟、托管兩種模式進行了分級診療。通過走訪調查及發現問題、提出問題，解決問題的方法，不斷推進護理管理和優質護理服務在基層單位的開展，現將經驗報道如下：

1 醫聯體下護理工作現狀

1.1 醫聯體下護理工作實踐探索 醫聯體建立之后，不同的醫聯體單位通過?？菩?、混合型、綜合型進行聯合管理[3]。而我們聯合體主要根據各醫療機構自身的情況進行分類管理，且當前主要是專科幫帶模式。?？茙蛶Ｊ较?，我院與下級成員單位通過專家查房、教學、多學科查房、臨床疑難病例討論及資源共享、共同學習等方式，推進醫聯體之間醫療、護理質量同等質量的提升，通過醫護專家下鄉出診、查房、遠程會診、學習，提高當地患者對基層單位的信心和認同感。同時讓輕重癥、疑難病患在醫聯體之間的轉診，提高醫生的診療水平，加快醫聯體上下級醫院床位的周轉，降低患者的平均住院日和醫療費用等問題[4]。護理工作方面更加重視醫聯體之間護理人員的培養，以達到同質化護理管理和優質、專業的護理服務。而醫聯體要達到同質化護理管理和服務，必須具備一致的臨床護理技能、先進的管理理念，才能對具有相同疾病護理需求的患者提供同質的優質護理服務，否則可能出現護理服務效果和感受相差甚遠[5]。我們總結這些年來的醫聯體之間的護理工作經驗認為，因利益分配機制不同，行政人員不同，管理部門不同等因素，造成醫聯體之間的醫療、護理工作仍不能融為一體，可能因過多部門的干預，出現一些不和諧局面，這是我們需要認真思考和對待的。因此，我們認為醫聯體中的各級醫院之間需要制定統一的疾病診療、護理標準，采取護理專業管理的對接、優化流程、降低成本、優質資源互補，逐步形成醫聯體之間統一、規范的臨床護理的工作制度、考核制度等護理管理。

1.2 醫聯體下優質護理工作的效果 醫聯體下，優質的護理管理和服務可以提升下級醫療單位的護理工作水平。通過對醫聯體單位的臨床一線科室護士長及護士的走訪，我們發現在醫聯體實施之前，由于護理管理的滯后、臨床護理技能的缺失、先進護理理念的不足，常常導致基層臨床慢性患者在治療期間或在后期的康復并沒能得到有效的護理指導，導致諸如慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中、糖尿病等慢性病患者的致殘率、致死率出現升高。有文獻報道，在醫聯體工作開展之后，通過推動醫療、護理質量的提升，先進管理經驗、理念的傳播和實施，醫護人員的培訓及考核制度的不斷完善，臨床無論急性還是慢性病的治療護理、預后護理都有較好的表現，這對促進患者痊愈、控制病情，疾病康復，并減輕國家和患者個人的經濟負擔，提高患者生活質量起到了重要作用[6]。故我們在醫聯體中積極推行同質化護理管理，經常和規范的護理技能培訓及考核，對提升醫聯體的護理效果具有重要作用。

1.3 醫療聯合體下護理工作存在的主要問題 筆者對醫聯體單位的護理部主任、科室護士長、一線護士有針對性地進行了相關的調研和走訪。發現聯合體建立之初，因地域、技術水平、學歷層次等諸多原因導致護理工作存在四方面突出問題[7]。①在護理管理工作上，基層主要依靠經驗或者國家衛生行政部門的要求框架進行護理管理，各單位護理部主任、科室護士長主要以傳幫帶的傳統形式進行培養和提拔，缺乏先進的管理經驗、現代化的管理措施和方法，缺乏更加科學的護理管理知識，與省會城市優質護理服務經驗交流甚少。②優質護理管理理念上，管理人員缺乏創新性，護士工作積極性欠佳，表現為一直延續自身建院以來的護理管理模式，護士長和科室核心護士成員精力在于日常護理，未見系統全面的護理服務質量管理方面的深入改進。③護士管理制度不科學。專科護士崗位和職責設置不清晰，護士的職稱調級制度缺乏行之有效的考核和評價制度，甚至存在護士不能勝任其相對應級別的護理管理或臨床護理技能、應急處理工作。④護士的培訓效率低下。培訓考核機制不健全，日常的護理培訓大多只停留于表面的宣講，缺乏定期、高效的培訓機制和考核制度。

1.4 醫聯體成員單位的級別、地域不同，其工作的重心也有所不同[8-9]對于三甲以下級別的醫院，護理工作的需求主要集中在護理管理方法、管理理念、護理安全管理、優質護理實施方案、護理績效和崗位考核措施、科室護理建設標準以及可能涉及到的醫院晉級評審所需要掌握的護理標準及方法的解讀。而在更低級別的社區醫院，他們對護理工作的需求，主要集中于護理安全管理和慢性病優質護理技能的提升。為推動醫聯體護理工作的發展，總院護理部需要重新對醫聯體單位進行評估和調研，進一步掌握醫聯體各單位護理工作的實際狀況和需求，制定具有可行性的護理幫帶方案。

2 醫療聯合體下護理工作問題的根源

2.1 護理工作觀念落后 有些醫聯體單位的護理工作管理仍以傳統觀念為主，并沒有積極營造先進理念的工作氣氛，缺乏以“病人為中心，一切為了病人”的服務理念，或者即使提出了先進的工作理念和方法，但總是停留在傳統老路上，甚至說一套做一套，并沒有真正去貫徹執行相關政策，這就容易導致管理不到位、缺乏規范管理、缺乏規范培訓教育工作、缺乏管理理念創新等。

2.2 護理工作監督管理機制不健全 由于有些醫院相關的護理工作人員缺乏科學的管理能力、管理素質等，甚至與臨床護理工作、醫療事務等嚴重脫節，導致難于制定出針對所在醫療機構具體情況的科學、高效的管理制度、辦法，諸如應急處理辦法、醫療護理的反饋機制、護理人員的考評及獎懲機制等不健全，這些因素的出現直接導致了護理管理和優質護理服務水平的不斷下降。

2.3 護理人員綜合素質不足 我國的護理人員的學歷普遍偏低，主要以大專，甚至中專為主，而這一現象在邊遠及落后地方的醫療機構中更是明顯，特別是臨床一線護理工作人員，因其工作時間長、責任與任務重，護理工作繁雜，很難集中精力和主動地參加專業知識、操作技能、管理經驗的培訓，導致護理人員對護理知識的掌握、操作能力、職業態度、對病人的情感都具有明顯的不同。此外，醫聯體中很多護士由于沒有編制、收入偏低，在單位不受重視、社會地位遠不及醫生等，都容易導致護理工作的效率及其護理質量下降。

3 醫聯體下護理工作的改革與完善

3.1 根據各院實際情況制定個性方案 結合當前我們醫聯體的具體狀況，對如何完善護理管理、促進護理工作等提出自己的看法及方案。我們醫聯體成員當中不乏是二級醫院，對于這一類成員單位，主要護理工作定位是提升管理，提高護理技能，培養護理人才。我們通過兩條線進行管理，即下送專家，上輸護理骨干。下送專家主要是總院護理部根據成員單位情況，派遣高年資及學歷技能過硬的科室護士長或者護理骨干到下級單位的相應科室進行一段時間的護理管理、技能示范和培訓工作，分享經驗和評估實際后制定責任護士管床、查房、排班制度，加強藥物使用安全、急救能力、護理不良事件監測和管理等；并將總院比較先進的慢性病治療護理、預后護理、康復護理方法、護理臨床路徑等標準化范本進行示范學習。上輸護理骨干，主要是下級成員單位選派科室護士長、骨干護士來總院進修學習，主要進修醫院的護理管理方法和理念，護士績效和職稱考核評定方法，以及醫院晉級評審所需要的評審標準設計解讀等。這類護理骨干常采用一對一的幫帶形式，對業務和管理上出現的難題，可以相互聯系，無縫隙地進行指導交流。針對社區成員單位，我們主要是對疾病的健康教育、家庭教育和慢性病的基礎護理技能進行培訓幫帶。如在總院護理部分管負責人與社區醫院負責人進行協商后，根據社區醫院需求的宣講內容、培訓技能內容，選派高年資護理骨干到社區醫院進行相關專業課程知識宣講，示范教授慢性病護理技能，如常見的腫瘤患者PICC導管的維護、糖尿病或者外傷的護理、腦卒中的預后護理和后期的康復護理、慢性肺系疾病的調護等技能。同時，也會積極要求社區護理骨干等人員參加總院舉辦的各類護理課程，參與護理技能培訓和考核等，根據不同成員單位開展個性化護理提升培訓工作，推動醫聯體成員的護理管理和技能的同質化、優質化。

3.2 管理的植入 對于被我院托管的醫聯體成員單位，護理部可以派遣資歷豐富的副主任或護士長等骨干到其護理部主持工作，從源頭上帶去先進的管理理念，幫助其建立和規范更加科學的護理質量管理體系、護士培訓和考核辦法。總院科室派遣骨干護士到下級單位擔任護士長，一方面可以將總院的科室護理管理、安全管理、技能操作帶到基層科室，另一方面派去的護理骨干也能從中積累或建立起科室護理的管理工作經驗。派遣基層的護理骨干在一定層面上可以配合護理部主任積極開展護理工作，如行政查房、病例討論、三級查房、操作示范、專業培訓講座、經驗交流等具體科室工作，從而更好地讓優質護理工作經驗和理念，優質護理經驗和技能扎根到托管的下級單位，實現護理的同質化。

綜上所述，國家倡導建立區域醫聯體的關鍵目標是大力提升基層醫療單位的診療護理能力，有效進行分級診療，疏散過于集中的醫療資源和患者，建立良性就醫環境和合理分配醫療資源[10]。在這一大原則下，醫聯體成員單位相互幫帶讓患者得到優質的護理服務，對分級診療的深入實施具有重要意義。通過幾年的醫聯體建設探索，我們認為醫聯體的建立，對下級成員單位輸送優質護理管理經驗和護理技能開創了一條可行路徑[11-12]。這一方案不斷推進地方或基層醫療單位護理管理和技能的發展進步，切實提高了基層成員單位護理人員的專業素養和技能水平。當然，醫聯體護理工作過程中，雖然護理的同質化、優質化得到了推進和提升，但仍然存在不少問題，諸如護理人員的資源有限制、護士不能多點執業、護士積極性有待提升等，都是今后我們在醫聯體間開展同質化優質護理管理工作需要加以解決的問題。