基于“絡風內動”理論探討高血壓病合并勃起功能障礙的診治*

王繼升 王 顯 李海松 王 璐 鄧 省 李海燕 吳 洋 李祎銘

北京中醫藥大學東直門醫院(北京 100700)

勃起功能障礙(Erectile Dysfunction,ED),中醫常稱之“陽痿”或“筋痿”等[1]。 作為常見的男科疾病之一,ED 對夫妻雙方生活質量以及感情狀況帶來了巨大的考驗。 高血壓病(Hypertension)是指以體循環動脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特征的臨床綜合征[2]。 高血壓病起病較為隱匿,通常患者因為體檢發現血壓升高或部分患者因為頭痛、眩暈等癥狀就診時發現患有本病[3]。 傳統醫學文獻未直接對其記載,根據頭暈、心悸、氣短等首發癥狀,歷代醫家將其歸納為“眩暈”、“心悸”、“中風”等。 有調查顯示在高血壓患者中,伴有ED 的發病率約為36% ～45%,遠高于非高血壓患者群體[4],二者的發生具有一定的關聯性[5]。傳統中醫認為陽痿主要病機為腎虛,故治療上多從補腎壯陽為主,但高血壓伴有ED 的患者單純從腎虛病機角度治療臨床療效往往欠佳。 本文以“絡風內動”為病機探討高血壓合并勃起功能障礙的診療,希望能夠為臨床提供新的思路。

一、“絡風內動”——高血壓合并勃起功能障礙中的基本病機

(一)絡脈的內涵與現代延伸

“絡脈”最早記載于《黃帝內經》。 《內經》曰:“支而橫者為絡……諸脈之浮而常見者,皆絡脈也。”近年來,隨著現代醫學的發展,眾多學者將傳統醫學中的“脈”與現代醫學解剖中的血管進行類比[6]。 “脈”作為氣血運行的載體,其作用近似于解剖學層面的大血管;從“脈”支橫而出的“絡脈”,則與小血管及微血管類似。中醫理論將絡脈又細分為別絡、浮絡和孫絡,其中孫絡與現代醫學中“微循環”有著異曲同工之妙。 “絡脈為病”的概念初見于隋唐時期,《諸病源候論》形容其“乍間乍盛”,體現出巢元方對絡病的表現已有了初步認知。 到現代又延伸出了“毒損絡脈”、“微觀化病程”等概念。

(二)“絡風內動”與高血壓的關聯

絡脈在傳統醫學中具有通貫表里的作用,使得氣與血可達周身。 葉天士提出“久則血傷入絡”,高血壓病屬于慢性進行性血管疾病,病程較長,發病在于絡脈之間。 現代醫學認為高血壓病的發病機制主要與精神心理、內分泌、遺傳等因素關系密切。 具體病理體現在包括動脈痙攣、血管阻力增加、動脈硬化等原因導致的血壓升高。 據此可知,在高血壓的病機方面,傳統醫學和現代醫學存在較為一致的觀點。

高血壓病除血傷入絡外,與風邪亦有一定聯系。高血壓病常常受到情緒波動的影響,患者一旦情志過極,煩勞過度,累及肝腎則見陰虛風動;累及肝脾則致血虛生風。 風勝則動,上竄頭目誘發血壓變化,可導致眩暈的發生,挾瘀痰阻滯絡脈,則見肢端不仁。 縱觀古今,高血壓皆是以肝腎二臟為主的氣血失調誘發,肝腎虧虛、水不涵木、陰不斂陽、肝陽上亢而致,病性多屬虛實夾雜,虛不過氣血陰陽,實不出風火痰瘀。

(三)“絡風內動”與陽痿的關聯

隨著近年來對ED 研究的不斷深入,中醫對于ED的認識也在不斷完善。 不同于古人多從腎虛論治陽痿,當代學者更加強調血瘀在ED 發生、發展中的關鍵地位。 陽痿在肝郁、氣滯、濕熱、腎虛多種病機的作用下,最終導致了血瘀的產生[7]。 肝郁、氣滯等因素影響氣機通暢,氣未暢達則累及血運,阻塞諸脈則絡風自生。初犯宗筋則見萎軟不堅、挺而難久,久而與痰濕諸因互結而生瘀,則見勃起難堅、堅則難久。 因此,絡風內動與氣滯血瘀互為因果,同為主要病機貫穿疾病整個進程[8]。 辨證多圍繞絡脈血虛、虛風內動進行,具體分為絡脈失養、氣機紊亂、氣血兩虛等;在治療上多根據辨證選擇養血活絡、疏肝行氣、益氣補血等思路。

ED 的病機與高血壓相似,《諸病源候論》對陽痿進行了較為深刻的說明,歸納為“陰虛陽弱……血氣不能相榮”。 文中所述,表明陽痿之病機在于氣血暗耗,“絡脈”難養。 李海松教授提出陽痿當從風論治,提出“陰莖中風”理論[9]。 同房時“陰莖疲軟,舉又不堅,堅而難久”是陽痿的臨床表現。 陽痿多為突發,受情志影響明顯,時好時壞,與“風性數變”的病機一致。

二、“絡風內動”的現代研究內涵延伸

(一)高血壓病合并ED 的發病機制

在神經系統、循環系統、心理因素等多層次作用下,陰莖才得以正常產生勃起。 陰莖勃起與內皮細胞和一氧化氮(Nitric oxide, NO)的作用關系密切。 海綿體內皮細胞產生NO,進而刺激環磷酸鳥苷(Cyclic guanosine monophosphate, cGMP)的合成。 cGMP 可促進鉀離子和鈣離子的跨膜流動,增加海綿體內血液流動,同時減少靜脈血管回流,產生勃起。 高血壓病可導致內皮細胞功能障礙的發生[10],影響NO 的內循環穩態,進而發生ED。 相關研究表明,人體內皮細胞功能障礙的病情進展具有時間關聯性[11]。 因此,ED 常常可以作為高血壓等相關疾病的臨床預警。

此外,還有諸多研究表明[12],高血壓和ED 由于共同的內皮細胞功能障礙機制得以緊密關聯。 內皮細胞功能障礙機制主要為氧化應激[13]。 氧化應激使高活性因子的過量產生及清除降低。 大量的高血壓患者中都可以見到高活性因子導致血管收縮、結構重塑以及血管阻力增加細胞,而這些因素反過來又會加重高血壓病。 因此,內皮細胞功能障礙是大部分血管相關疾病的常見機制,在疾病演化過程中產生了重要的影響。

(二)高血壓與ED 具有共同危險因素

尿酸是生物體內嘌呤轉化的終極產物,成人血清尿酸濃度高于參考值則可明確診斷高尿酸血癥。 研究表明[14],尿酸會妨礙NO 生成;高尿酸血癥還可以通過氧化應激、炎癥、動靜脈收縮等因素誘發高血壓[15]。Salem 等人[16]研究表明,同時患有高血壓病及ED 的病例,血尿酸水平明顯升高(P＜0.01)。 Aribas 等人[17]通過對200 例高血壓患者的血清進行檢測,發現同時患有ED 的患者尿酸水平明顯更高(P＜0.01)。

同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)是一種蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產物,與高血壓病及ED 存在相關性。 Hcy 可以減弱NO 合成,影響血管功能及勃起[18]。李明等人[19]通過對120 例高血壓人群進行血清測定,發現樣本血清Hcy 水平越高,患者ED 發病率越高。 桂士良等人[20]對95 例ED 患者進行檢測,發現其血清Hcy 水平高于健康人群,且與ED 的嚴重程度密切關聯。

三、治療策略

囿于腎虛導致陽痿觀念的影響,目前多數臨床醫師在治療ED 時,偏好補腎壯陽之法。 對于高血壓合并ED 的治療,補腎之法療效欠佳。 隨著現代研究的深入,從風從絡論治高血壓合并勃起功能障礙的治法逐漸為廣大醫師接受。 絡脈通暢,則內風自止,疾病向愈,且發病早期治療效果更好。

通過對古今學說的對比,不難發現“絡風內動”在高血壓與勃起功能障礙的中醫病機和疾病整個發展過程中發揮作用。 將高血壓與勃起功能障礙的絡風內動病機對比,可以發現二者機制相同,作用部位有所差異。 結合高血壓病和勃起功能障礙的慢性進行性血管疾病特性,都屬于絡病范疇;由此,我們將“絡風內動”歸納為高血壓合并男性勃起功能障礙的機制。 陽痿和高血壓患者多集中于50 歲以上的人群[21],二者發病年齡類似。 由此可見,男性勃起功能障礙與高血壓病無論是臨床表現,還是發病年齡,都有明顯重疊,可以說對此階段的男性而言,勃起功能障礙也對高血壓等血管疾病的進展有著一定的預警作用。

《素問·調經論篇》有載:“病在血,調之絡”。 絡脈通暢使得氣血津液能夠在體內循環往復,是維持人體生理功能的基礎。 高血壓與陽痿兩種疾病,皆非一朝一夕形成。 此類慢性疾病日久入絡,脈絡失于調達,氣血瘀滯,絡風自生,疾病愈發加重。 因此,在治療時應注重行氣活血通絡藥物的應用。 水蛭、蜈蚣、地龍等蟲類藥物,具有較強的熄風通絡效果,對于難治性的高血壓以及陽痿,往往有著較強的療效[22-23]。 但蟲類藥物過用易耗氣傷血,臨床上需多加注意。 丹參、紅花、桃仁等具有代表性的化瘀通絡藥物,無論是在高血壓的臨床治療上,還是在男性勃起功能的改善上,都發揮著不可忽視的作用[24-25]。

四、小結

高血壓病與男性勃起功能障礙在一定程度上具有類似的臨床表現,且具有相同的病因病機,在現代研究中具有重合的發病機制,從風、從絡論治皆有著較好的療效。 因此,高血壓合并ED 的病機可以用“絡風內動”來進行闡釋。 在臨床治療此類患者時,醫師應注重標本兼顧,將“活血化瘀”與“熄風通絡”并用,可提高臨床療效。