經口腔前庭入路甲狀腺手術的操作技巧及新進展

孫海清，鄭海濤

(煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科，山東 煙臺，264099)

2009年Wilhelm等[1]實施了世界首例經口甲狀腺切除術，但由于這種經口底入路操作極其困難，而且創(chuàng)傷較大，經口甲狀腺手術一直發(fā)展緩慢。日本的Nakajo等[2]、我國的王存川等[3]于2013年先后報道了經口腔前庭入路甲狀腺切除術，此入路較適合下頜骨比較短的亞洲人種，2016年泰國的Anuwong教授[4]系統(tǒng)報道了60例經口腔前庭甲狀腺切除術的手術方法及手術效果，包括我國在內的眾多亞洲國家先后效仿實施，至今已風靡全世界。經口甲狀腺手術的安全性、有效性也已被大量文獻報道證實[5-9]。

煙臺毓璜頂醫(yī)院自2017年底開展首例經口腔前庭甲狀腺癌根治術以來，已實施了400余例，積累了一定的經驗，現(xiàn)將經口腔前庭入路甲狀腺手術的操作技巧總結如下。

1 口內切口

口腔內取前庭三切口，2018年底之前的初期，筆者所采用的前庭正中切口位于靠近牙齦的位置，為橫行切口，雙側口角切口位于口角與第四牙中點；在手術操作、術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，靠近牙齦的切口使腔鏡及操作器械的活動度明顯受限，前庭正中切口容易在腔鏡活動中被撕裂，術后形成瘢痕且與牙齦之間粘連明顯。這兩點在韓國的Chai等[10]、吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院張大奇等[11]的報道中也有詳細介紹。術后患者下唇、下頜的不適感及下唇活動障礙多見，偶會出現(xiàn)永久性頦神經損傷[12]。2019年初開始，我們根據前期經驗總結及其他文獻報道將切口進行了調整[7,12]，前庭正中切口調整為下唇系帶上方1 cm處弧形切口，兩側切口調整至靠近口角皮膚黏膜交界處的黏膜處，術后患者下唇、下頜不適感及下唇活動障礙的比例明顯降低，程度明顯減輕，基本未再出現(xiàn)永久性頦神經損傷。

2 建腔

建腔是所有入路的腔鏡甲狀腺手術初學者最大的障礙之一，經口甲狀腺手術的建腔尤其困難，許多具備其他入路腔鏡甲狀腺手術豐富經驗的醫(yī)生在初期也面臨著經口建腔時層次不清的情況。建腔的難點主要有兩個，第一是初始層次的確定，第二是分離皮瓣時層次的保持。對于初始層次的確定，不同的術者可能有不同的習慣，國內吳國洋等[13]習慣以組織剪或大彎鉗自下頜緣沿頸闊肌下間隙刺入頸部，鈍性分離出操作腔隙。王勇等[14]沿襲了經前胸入路的習慣，使用膨脹液水分離的方式撐開頸闊肌深面間隙，然后用鈍頭分離棒戳入該間隙，最后用大彎鉗撐開以擴大操作腔隙。兩種方法的原理相同，最終目的都是找到頸闊肌深面間隙，各具優(yōu)勢，前一種步驟少，節(jié)省時間，但經驗不足時出血幾率偏高，滲血多，影響層次判斷，可能間接影響下一步的皮瓣分離；后一種水分離輔助法層次更容易判斷，初學者易于實施，如有條件可使用可視分離棒[15]，整個操作過程中頸闊肌、頸深筋膜淺層可視，更加容易實施。對于皮瓣分離，經口手術最大的難點是容易誤入胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌之間。許多經口腔鏡甲狀腺手術的初學者，習慣了開放甲狀腺手術或前胸入路腔鏡甲狀腺手術翻皮瓣的習慣，以“地面”的頸前帶狀肌或頸前淺靜脈作為參照物，由于雙側胸鎖乳突肌包裹在頸深筋膜淺層中，而雙側頸深筋膜淺層是連續(xù)的(圖1)，因此極易沿頸深筋膜淺層進入胸鎖乳突肌深面。筆者總結出避免此類層次錯誤最簡單的方法，就是以頸闊肌作為參照物，緊貼頸闊肌，在頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間游離皮瓣，既不容易走錯層次，也不容易灼傷皮膚。因為頸闊肌在頸部正中位置薄弱甚至缺如，因此進鏡后首先從頸部兩側探查頸闊肌。建腔范圍下至胸骨柄，患側至胸鎖乳突肌中部，對側早期也可到胸鎖乳突肌中部，操作空間大，可降低操作難度，熟練后對側建腔只需至胸鎖乳突肌前緣，俗稱半腔(圖2)，可減少創(chuàng)傷。

圖1 頸部斷層解剖示意圖(1：皮膚；2：頸闊肌；3：胸鎖 圖2 右側經口甲狀腺切除術建腔范圍 乳突肌；4：頸前靜脈；5：胸骨舌骨肌； 6：胸骨甲狀 肌；7：甲狀腺；8：氣管；9：食管； 10：頸深筋膜淺層；11：帶狀肌筋膜)

3 腺葉切除

經口甲狀腺腺葉切除與其他入路，甚至開放手術并無本質區(qū)別。但自頭向足的視角決定了上極與入喉處的處理是經口腺葉切除術的難點，左側手術較右側困難，下旁腺保護較上旁腺困難。

經口手術的視角下，上旁腺的保護相對容易，遵循“脫帽法”緊貼甲狀腺被膜進行，對于稍有經驗的術者應無太大困難。下旁腺位置變異較大，且部分患者的下旁腺可能正好處于術者視野死角，因此原位保護相對困難，筆者主刀初期也曾對下旁腺采用“隨緣”的態(tài)度，種植率較高。度過學習期后，隨著經驗的積累，逐漸將開放手術中下旁腺的保護技巧應用于腔鏡手術，效果良好。眾所周知，除極少數(shù)患者為A3型下甲狀旁腺，其他下位甲狀旁腺多位于胸腺-胸甲韌帶層面內[16-17]。筆者經驗是，切開峽部后，稍游離帶狀肌，先清除胸腺-胸甲韌帶層面表面的脂肪組織，以充分暴露胸腺-胸甲韌帶層面，以此層面定位下位甲狀旁腺，注意保護該層面中的血管，以提高下旁腺原位保留率。如能探及下旁腺，則初步解剖下旁腺及胸腺-胸甲韌帶，以免后續(xù)清掃淋巴結時誤傷；如不能探到下旁腺，則可能為B2型或位于甲狀腺背側，后續(xù)切除甲狀腺腺體、清掃中央區(qū)淋巴結時仍應高度注意。

甲狀腺上極較高的患者經口手術存在一定困難，筆者經驗是，上極不高于甲狀軟骨上緣的患者，即使操作困難，手術也可以完成。降低甲狀腺上極處理難度可從以下方面入手：(1)切開白線應至甲狀軟骨上切跡水平，使胸骨舌骨肌可被拉鉤充分外牽，以減少對上極的遮擋；(2)可離斷少許胸骨甲狀肌止點，對于暴露上極血管非常有利；(3)切斷峽部后，盡量將腺體自氣管上分離，使腺體活動度變大，然后充分游離環(huán)甲肌間隙、甲狀腺外側間隙，用抓鉗向下牽拉暴露上極。精細被膜解剖或神經監(jiān)測回避法確保喉上神經遠離后，以超聲刀向上極推開帶狀肌的同時鉗夾離斷上極血管，避免甲狀腺上極組織殘留。

左側手術較右側困難，尤其入喉處的處理，這是嘗試經口手術的外科醫(yī)生的共識。筆者在百例手術后總結經驗如下：(1)經口甲狀腺手術涉及到左側的腺葉切除和(或)淋巴結清掃，氣管插管可考慮固定于左嘴角，氣管插管會對氣管產生向右推的作用，使氣管在一定程度上右偏，以降低手術難度。(2)術中左手提起甲狀腺腺葉的同時，對腺葉施加向右側的推力，以利充分暴露甲狀腺背側。(3)右手用超聲刀于左側喉返神經入喉處離斷腺體時，超聲刀需同時對喉施加向右側的推力，否則超聲刀無法觸及入喉處，這一點與處理右側甲狀腺喉返神經入喉處超聲刀向左側推氣管類似。(4)特別困難的患者，也可考慮左手持超聲刀，左利手的外科醫(yī)生在此方面具有一定優(yōu)勢。

喉返神經的保護在經口甲狀腺手術中并不比經胸或經腋窩手術困難。喉返神經的顯露，筆者早期采用浙江大學附屬第二醫(yī)院王勇教授的意見，左側自靠近入喉處探查喉返神經，然后全程解剖，右側自頸總動脈內側、胸骨柄上方約2.5 cm處探查，超過一半的患者可于此處探及右側喉返神經，然后逆行全程解剖[5]；但是雖然自此處探查喉返神經更加容易定位，但逆行解剖較順行解剖花費時間更長。隨著手術量的增加、技術的不斷成熟，筆者目前的習慣與建議是雙側均自喉返神經入喉點探查喉返神經。雙側喉返神經均自咽下縮肌下緣入喉，位置相對固定，離斷上極血管后支后盯緊咽下縮肌，在此處逐層解剖，即可從咽下縮肌下緣探查到喉返神經入喉處，當然，經驗不足的外科醫(yī)生存在一定的危險性，需小心操作，避免誤傷。如有喉返神經監(jiān)測儀的輔助，可事半功倍。

4 中央區(qū)淋巴結清掃

由于自頭向足的視角優(yōu)勢，沒有胸骨、鎖骨的遮擋，經口甲狀腺手術中央區(qū)淋巴結的清掃較經胸、經腋并無困難，甚至更加容易。主要應注意以下幾點：(1)甲狀旁腺及其血運的保護，尤其外側血運；(2)對喉返神經及其分支的保護；(3)嚴格把握中央區(qū)淋巴結的邊界，做到與開放手術同質，右側喉返神經后方淋巴結(6B區(qū))也應避免遺漏。具體手術技巧與其他腔鏡手術大同小異，在此不再贅述。

5 新進展與展望

經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術經過十余年的發(fā)展，不斷被外科醫(yī)生所完善，目前已越來越成熟，許多改良的方式逐漸被提出，經口側頸淋巴結清掃已被許多外科醫(yī)師逐漸探索實施。

目前主流的維持操作空間的方法包括充氣式[6]、懸吊式[18-19]、牽拉式[20]、充氣懸吊混合式[14]等。各種維持操作空間的方式互有短長。充氣式的優(yōu)點主要是操作方便，無需使用過多的懸吊或牽拉設備；氣腹的壓力撐開皮瓣間隙，分離皮瓣更加方便；缺點是可能出現(xiàn)氣體栓塞、高碳酸血癥、皮下氣腫等氣腹相關并發(fā)癥，需維持氣腹壓力在4 mmHg或以下[21]；此外，大多數(shù)充氣式操作無法做到廢氣的完全收集，直接排放到空氣中的廢氣對醫(yī)護人員的健康難免產生不利影響。懸吊式、牽拉式的優(yōu)點是無需CO2氣腹，在維持空間充足的情況下，不存在氣腹相關并發(fā)癥；強負壓吸引排煙裝置可將幾乎所有的廢氣收集到中心負壓，不會污染手術室空氣。缺點是需要放置懸吊或牽拉設備，部分設備甚至需要特制，懸吊、牽拉的最佳位置需要一定的經驗磨合。

2018年韓國Lee等[22]報道了1例經口聯(lián)合經耳后與發(fā)際線切口頸清掃術(達芬奇)，術者先經口腔鏡下完成甲狀腺切除與中央區(qū)清掃，然后取耳后、發(fā)際線切口，在達芬奇手術系統(tǒng)下完成頸清，但這其實并不算嚴格意義上的經口側頸淋巴結清掃。2019年樊友本教授[23]團隊為20例甲狀腺乳頭狀癌患者施行了選擇性Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結清掃。甲狀腺切除、中央區(qū)淋巴結清掃與常規(guī)口腔前庭入路相同，打開胸鎖乳突肌前緣、胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進入側頸，切除肩胛舌骨肌增大空間，游離頸內靜脈并牽向內側，自頸動脈分叉水平至鎖骨上，清掃Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)脂肪淋巴組織。2021年有學者[24]描述了在經典三孔經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上，于患側第六牙位置置入第四枚5 mm Trocar，用于暴露側頸區(qū)，進行側頸淋巴結清掃(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū))。經口側頸清的優(yōu)點是美容效果完美，而且可同時進行雙側側頸清；缺點是技術難度大，學習曲線長。目前活體實踐不多，經驗相對缺乏；目前公認無法完成Ⅱ區(qū)甚至部分Ⅲ區(qū)的清掃。

2021年吳國洋教授團隊[25]報道了10例經胸經口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃術。經胸完成甲狀腺+中央區(qū)淋巴結清掃+側頸部淋巴結清掃后，分別在口腔前庭與雙側口角穿刺5 mm Trocar，使用5 mm 30°腔鏡暴露，補充清掃Ⅵ區(qū)、Ⅳ區(qū)及肌間脂肪淋巴組織，最終6例患者通過經口入路補充清掃淋巴結，其中2例患者經口入路補充清掃出頸側區(qū)淋巴結9枚，3枚為陽性淋巴結。經胸口聯(lián)合入路腔鏡頸側淋巴結清掃術，使單純經口或經胸頸側淋巴結清掃可能存在的盲區(qū)互補，確保了頸側淋巴結清掃的完全性，可能是未來的發(fā)展方向之一。

經口腔鏡甲狀腺手術作為一種新興的手術方式，因為其完美的美容效果而備受醫(yī)生及患者的青睞。手術技術經過外科醫(yī)生十余年的探索與改進已日趨成熟，手術指征逐漸拓寬，相信隨著腔鏡技術、器械的改進，經口腔鏡甲狀腺手術會使越來越多的患者獲益。