懸吊式免氣腹單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術的療效比較

張 陽，張金偉，葉 佳，張 俊，呂 蓓

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院婦產科，江蘇 無錫，214023)

20年前外科領域開啟了單切口內窺鏡手術，目前更多的外科醫(yī)生選擇采用單孔入路施行腹腔鏡手術，歐洲內鏡手術協(xié)會已對單孔腹腔鏡手術制定了標準化操作流程[1]。單孔腹腔鏡手術是選取臍孔為手術入路，突出了美容、微創(chuàng)的優(yōu)勢，術后疼痛減輕、康復快。多項研究表明，單孔腹腔鏡手術治療婦科疾病技術上是安全、有效的[2]，可減少標準腹腔鏡手術的疤痕，并向著無疤痕手術的方向發(fā)展[3]。懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術是在懸吊式腹腔鏡與單孔腹腔鏡的基礎上，使手術達到最大程度的微創(chuàng)與美觀。本研究將懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術應用于婦科，探討手術安全性與可行性，以期為懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術的推廣積累經驗。現將手術體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年10月我院婦科診治的60例患者的臨床資料，其中附件手術55例，子宮切除術3例，子宮肌瘤剝除術2例。經過本院倫理委員會討論通過，患者均于我院由同一團隊完成腹腔鏡手術，根據手術方式分為A組(n=30，行懸吊式單孔腹腔鏡手術)與B組(n=30，行傳統(tǒng)腹腔鏡手術)，兩組患者年齡、BMI、手術種類差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 A組：行懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術。提起臍孔周圍皮膚，臍孔正中做2～2.5 cm縱切口，直達皮膚、皮下及筋膜，血管鉗提起腹膜，將一次性切口保護器置入腹腔，探查腹腔情況，用鋼針于腹中線兩側4 cm處縱行穿刺皮膚及脂肪層，應用鋼針吊鏈掛于懸吊桿橫桿掛鉤上懸吊腹壁，通過卷鏈長度調節(jié)腹壁至合適高度，建立手術空間。入腹后常規(guī)探查盆腹腔粘連情況，排除禁忌證后繼續(xù)行腹腔鏡手術，可結合應用腹腔鏡與開腹手術器械，將標本置入取物袋后由臍孔取出，生理鹽水沖洗腹腔。術畢，應用魚鉤線連續(xù)縫合穿刺孔腹膜，再間斷縫合筋膜，皮膚應用可吸收線內縫，重新恢復臍部解剖結構。B組：行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術。穿刺孔分別位于臍部、麥氏點、臍部與反麥氏點連線中點，建立人工氣腹后壓力維持在12～14 mmHg，應用常規(guī)腹腔鏡設備及操作器械施術，手術結束后將標本置入標本袋經穿刺孔取出，術畢縫合切口。

1.3 觀察指標及結果 對比分析兩組手術時間、出血量、術后住院時間、腸功能恢復時間、住院費用、美觀滿意度評分、切口疼痛評分。采用視覺模擬評分法進行疼痛評估，術后第1天由患者打分，范圍為1～10分，疼痛程度隨分值增加而升高。切口美觀度出院前由患者打分，評分標準：5分到1分分別為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 兩組均完成腹腔鏡手術，無并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術時間、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組術中出血量、腸功能恢復時間、術后疼痛評分、術后住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，切口美觀滿意度評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況的比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較 兩組術后發(fā)熱、切口愈合不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

目前傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術已廣泛應用于婦科并具有重要作用，但存在一定缺陷，如盲目穿刺后盆腔大血管、腹壁血管等潛在損傷，術后切口瘢痕形成相對較多、持續(xù)CO2氣腹引起的高碳酸血癥等。懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術更大程度發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢，并結合開腹的基礎，具有很好的應用前景。Jayakumaran等報道經驗豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)生為35例患者施行達芬奇機器人單孔腹腔鏡婦科手術，結果表明手術安全、可行[4]。懸吊式單孔腹腔鏡手術具有以下優(yōu)勢：(1)普通腹腔鏡手術創(chuàng)面增加，盲目穿刺可導致血管、臟器損傷[5]，甚至有的損傷不能及早發(fā)現，會增加疼痛、感染及疝的風險，而懸吊單孔腹腔鏡手術可發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，直視下操作，可避免盲目穿刺，切口位于臍部較隱蔽，術后腹壁疤痕小，可達到更好的美容效果，術后疼痛減輕，利于快速康復。(2)Wittenborn等[6]的研究發(fā)現，普通腹腔鏡手術需應用干燥與寒冷的CO2氣體制造氣腹，而腹膜本身是脆弱易受損的覆蓋腹腔的漿膜，持續(xù)向腹腔內注入CO2會導致腹膜損傷、術后疼痛、體溫過低及術后粘連。術中使用升溫加濕的CO2氣體注入腹腔，能避免與減少患者術中低體溫。懸吊式單孔腹腔鏡手術通過懸吊臂人為制造手術操作環(huán)境，無需氣腹，能避免CO2氣腹引起的內環(huán)境紊亂，保持血流動力學穩(wěn)定，甚至可選擇硬膜外麻醉，對于高危不能耐受全麻的孕婦等也可施行手術。(3)應用機械臂懸吊腹壁形成操作空間，無需密閉裝置，可使用普通縫合技術或推結器在腹腔內、外打結，同時應用腹腔鏡及傳統(tǒng)手術器械[7]，器械可自由出入腹腔，操作簡便，降低了手術費用。(4)電凝操作產生的煙霧可在臍孔迅速清除，術中吸引、沖洗均方便快捷，保證了清晰的手術視野[8]。

筆者對懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術的經驗總結如下：(1)選擇合適的病例，盡量選擇腹壁脂肪薄，無手術史，考慮良性疾病的患者，否則腹壁脂肪厚，腹腔內可用空間相對較小，手術困難，可延長手術時間；其次，有多次手術史、考慮盆腔粘連嚴重的患者暫不考慮。普通腹腔鏡需選擇全身麻醉，但對于孕婦等特殊病例[9]，硬膜外麻醉也可達到手術要求，并降低了手術費用。(2)懸吊式單孔腹腔鏡手術直視下入腹，避免盲目穿刺引起的損傷，手術醫(yī)師應具備熟練的腔鏡手術基礎，并經過正規(guī)培訓，合理選擇器械。(3)因單孔手術操作空間較普通腹腔鏡小，難度系數提高，器械之間容易出現干擾，因此術中可交叉操作器械，左右手換位操作，術中可應用倒刺線縫合。(4)對于單個囊腔的單純性卵巢囊腫，打開臍孔后可荷包縫合，抽吸出囊液，剝除囊壁后直視下縫合，再還納回腹腔或將附件放入取物袋中取出，術中無需注氣，手術器械自由出入，專用送線器與取線器極大方便了手術操作，不必使用昂貴的結扎器械，較少使用一次性器械。此外，術中雙極產生的煙霧可及時吸出，極大地縮短了手術時間[10]。(5)術中嚴密止血，術后嚴密監(jiān)測生命體征。因臍部位置特殊，較為隱蔽，且是腹壁最薄弱部位，因此術中應嚴密止血并縫合，關閉腹膜后，間斷縫合筋膜層，避免發(fā)生臍孔疝，術后保持切口清潔、干燥，必要時每日換藥，及時清理切口滲液，換藥后應用紅霉素軟膏涂于切口表面。

懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術是新興術式[11]，結合了微創(chuàng)與開腹手術的優(yōu)點，本研究結果顯示與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，懸吊式腹腔鏡組術中出血量少，術后腸功能恢復快，術后住院時間短，疼痛較輕，患者對切口滿意度評分高且并發(fā)癥少(P<0.05)，但臨床上還需要更多的臨床病例、多中心、長期隨訪進行檢驗。我院婦科開展的懸吊式單孔腹腔鏡手術，充分發(fā)揮了微創(chuàng)理念，血流動力學穩(wěn)定，并能結合開腹手術的基礎，術后康復快，對麻醉要求低，具有更高的療效與安全性，可取得很好的治療效果。相信隨著未來靈活的內鏡平臺及腹腔鏡器械、設備的研發(fā)，越來越多的患者會選擇此術式。