常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影各指標(biāo)與乳腺腫塊良惡性的相關(guān)性分析

向彩云 徐 薇

長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北省荊州市 434000

隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療水平的不斷提高、超聲各類(lèi)新技術(shù)的涌現(xiàn)、診療技術(shù)不斷完善，使得超聲檢查對(duì)乳腺病灶良惡性診斷成為可能。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，女性乳腺癌作為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，位列第五，但目前病因未明，仍然是采用早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主的應(yīng)對(duì)措施。常規(guī)超聲因其特有的優(yōu)勢(shì)常作為首選影像學(xué)篩查方法之一。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[2]規(guī)范超聲檢查對(duì)乳腺病灶的分類(lèi)，提高影像學(xué)檢查方法的參考價(jià)值及臨床診斷效率。然而對(duì)于有些常規(guī)超聲難以鑒別的乳腺腫塊，超聲造影(Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可提供進(jìn)一步有價(jià)值的影像學(xué)信息。CEUS是一種以超聲造影劑為示蹤劑的純血池技術(shù)，因造影劑微泡(2～5μm)與紅細(xì)胞(8μm)有相似的血流動(dòng)力學(xué)特征，前者與血管內(nèi)膜相互作用，且低溶于水和血液，故大部分微泡可隨血液循環(huán)到達(dá)病灶[3]，進(jìn)而動(dòng)態(tài)顯示病灶的微灌注、血管的走行及其邊緣情況。眾所周知，乳腺是細(xì)小血管供血的器官，分支多，流速低，血管間的壓差不明顯，CEUS能彌補(bǔ)CDFI對(duì)乳腺病灶血管顯示的不足；但乳腺CEUS目前仍無(wú)成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需結(jié)合常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估病灶的良惡性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2021年6月30日首次來(lái)我院就診的乳腺疾病患者139例，共143個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完整的乳腺病灶常規(guī)超聲、CDFI及CEUS的標(biāo)準(zhǔn)化存圖；(2)經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢(BIO)或手術(shù)病理結(jié)果明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶常規(guī)超聲、CDFI及CEUS資料不全，或者采集的圖像辨識(shí)度不高。患者均為女性，年齡28～87歲，平均年齡(53.46±11.835)歲，病灶大小8～100mm，平均大小(29.71±15.526)mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與試劑：日立ARIETTA 70型彩色多普勒超聲診斷儀，8～13MHz高頻探頭；聲諾維(SonoVue，主要成分為六氟化硫)、生理鹽水。

1.2.2 方法：回顧性分析上述143例乳腺腫塊的常規(guī)超聲、CDFI及CEUS圖像特征。常規(guī)超聲的觀(guān)察指標(biāo)[4]：病灶形態(tài)、生長(zhǎng)方向、邊緣、內(nèi)部回聲類(lèi)型、后方回聲及鈣化；CDFI按照Alder分級(jí)[5]進(jìn)行半定量評(píng)估并分級(jí)；CEUS的觀(guān)察指標(biāo)：病灶增強(qiáng)的強(qiáng)度、造影劑進(jìn)入病灶快慢、順序、均勻性、大小變化、有無(wú)增強(qiáng)缺損及滋養(yǎng)血管；進(jìn)而分析各觀(guān)察指標(biāo)與其病理良惡性有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。步驟：(1)將上述143個(gè)病灶制成Excel表格，并用病歷號(hào)與其影像學(xué)資料建立超鏈接；(2)在未知病例病理的情況下，由一名高年資且從事超聲造影5年以上的超聲科醫(yī)生對(duì)每個(gè)病例的以上指標(biāo)進(jìn)行判讀并記錄在表格中；(3)查病歷系統(tǒng)將納入病例的病檢結(jié)果錄入上述表格，以備數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲各觀(guān)察指標(biāo)對(duì)腫塊良惡性診斷的意義 常規(guī)超聲腫塊生長(zhǎng)方向、鈣化、邊緣、形態(tài)對(duì)良惡性的鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各指標(biāo)與其無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲各指標(biāo)與病理良惡性情況

2.2 CDFI血流分級(jí)對(duì)腫塊良惡性診斷的意義 Adler DD[4]等研究發(fā)現(xiàn)良性病灶多表現(xiàn)為0級(jí)、Ⅰ級(jí)，惡性病灶多表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，因此，本研究CDFI對(duì)病灶定性診斷的敏感性、特異性、診斷符合率分別為75.8%、50.0%、70.1%。見(jiàn)表2。

表2 不同CDFI血流分級(jí)與病理良惡性情況

2.3 CEUS各觀(guān)察指標(biāo)對(duì)腫塊良惡性診斷的意義 超聲造影增強(qiáng)均勻性及滋養(yǎng)血管對(duì)病灶良惡性的鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各CEUS指標(biāo)與其無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CEUS各觀(guān)察指標(biāo)與病理結(jié)果良惡性情況

2.4 鈣化等觀(guān)察指標(biāo)與病理診斷的相關(guān)性 常規(guī)超聲鈣化及邊緣與乳腺腫塊良惡性相關(guān)；同理，CEUSCEUS滋養(yǎng)血管與乳腺腫塊良惡性相關(guān)；其余超聲各觀(guān)察指標(biāo)與其無(wú)明顯相關(guān)性(表4、表5)。以滋養(yǎng)血管作為超聲造影鑒別病理良惡性的相關(guān)因素，計(jì)算其敏感性、特異性、診斷符合率分別為100.0%、69.2%、93.7%。

表4 常規(guī)超聲各指標(biāo)與病理結(jié)果的Logistic多因素回歸分析表

表5 CEUS各指標(biāo)與病理結(jié)果的Logistic多因素回歸分析表

2.5 聯(lián)合鈣化、邊緣、滋養(yǎng)血管三者與病理結(jié)果的對(duì)比 44例病灶表現(xiàn)為有滋養(yǎng)血管、邊緣不清及無(wú)鈣化，其中41例為惡性，良性3例，惡性率符合達(dá)93.2%；27例病灶表現(xiàn)為有滋養(yǎng)血管、邊緣不清、微鈣化，病理診斷均為惡性；17例表現(xiàn)為有滋養(yǎng)血管、邊緣欠清、無(wú)鈣化，其中16例病理證實(shí)惡性，1例為良性，惡性符合率94.1%；10例病灶表現(xiàn)為有滋養(yǎng)血管、邊緣清、微鈣化，病理均為惡性；10例病灶表現(xiàn)為無(wú)滋養(yǎng)血管、邊緣清、無(wú)鈣化，病理診斷均為良性。由此推測(cè)當(dāng)病灶有以下幾種情況時(shí)考慮惡性的可能性大：(1)有滋養(yǎng)血管、邊緣不清、無(wú)鈣化；(2)有滋養(yǎng)血管、邊緣不清、微鈣化；(3)有滋養(yǎng)血管、邊緣欠清、無(wú)鈣化；(4)有滋養(yǎng)血管、邊緣清、微鈣化；當(dāng)病灶表現(xiàn)為無(wú)滋養(yǎng)血管、邊緣清、無(wú)鈣化時(shí)考慮良性的可能性大。

3 討論

143例病例中惡性病灶最多(116例)，良性病灶次之(26例)，交界性病灶僅有1例；常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)對(duì)典型的良性病變?cè)\斷符合率較高[5-6]，因此納入病例中良性病變相對(duì)較少。因CEUS受限因素多(如探頭頻率、病灶血管生長(zhǎng)異質(zhì)性等)[7]，目前尚無(wú)其在乳腺疾病診斷中的標(biāo)準(zhǔn)。CEUS明確病灶的微灌注后可提高穿刺的陽(yáng)性率[8]。

本研究采用2019版共識(shí)[9]提出的常規(guī)超聲典型的惡性征象(包括微鈣化及邊緣成角等)作為觀(guān)察指標(biāo)。微鈣化作為乳腺惡性病灶的典型征象，116例惡性病灶中，無(wú)鈣化65例(56.0%)，微鈣化47例(40.5%)，粗大鈣化4例(3.4%)，可能是因?yàn)槌晫?duì)鈣化的顯示率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鉬靶及CT，尤其是微鈣化[10]，也有可能是乳腺惡性病灶不全表現(xiàn)為典型微鈣化。116例惡性病灶中邊緣清、欠清、不清的例數(shù)分別為19例、27例、70例；26例良性病灶邊緣清、欠清、不清的例數(shù)分別17例、2例、7例；可見(jiàn)惡性病灶大多邊緣不清，良性大多邊緣清晰，也有重疊，但常規(guī)超聲對(duì)乳腺病灶邊緣的判定具有主觀(guān)性。CDFI對(duì)病灶血管的顯示受諸多條件限制，如病灶小、位置深、腺體厚以及超聲機(jī)器的分辨率等，另外，CDFI對(duì)細(xì)小血管及低速血流顯示也不滿(mǎn)意，因此Alder分級(jí)診斷敏感性不高，本研究中僅為75.8%。CEUS能顯示病灶的微灌注(包括邊緣的灌注情況)，因此對(duì)乳腺病灶良惡性的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值。沈若霞等[11]研究指出增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后病灶范圍、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)后病灶形態(tài)及蟹足征與乳腺惡性病灶有較高的相關(guān)性，與本研究結(jié)果不完全相同。116例惡性病灶中38例(33%)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，26例良性病灶中13例(50%)表現(xiàn)為高增強(qiáng)；另有2例病灶均表現(xiàn)為快進(jìn)均勻高增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶擴(kuò)大，增強(qiáng)邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形，病灶內(nèi)部可見(jiàn)粗大血管影，但病理結(jié)果分別為漿細(xì)胞乳腺炎、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；馬媛媛等[12]研究表明一些乏血供的腫瘤可表現(xiàn)為低增強(qiáng)，如低級(jí)別導(dǎo)管原位癌、乳腺黏液腺癌等。增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大的病灶在常規(guī)超聲上常表現(xiàn)為厚薄不一的高回聲暈，邊緣不清，崇樂(lè)等[13]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶較大或造影呈高增強(qiáng)時(shí)，在活躍邊緣帶的腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞數(shù)量多并且與患者預(yù)后相關(guān)；所以高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶擴(kuò)大不是惡性的特有表現(xiàn)，上述炎性病灶、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也有相似表現(xiàn)。造影劑充填的血管影若出現(xiàn)在病灶周邊，根據(jù)其走行及顯影時(shí)相可初步預(yù)測(cè)其良惡性；若位于病灶內(nèi)部，易與正常血管混淆，且有時(shí)重疊[14]，這也是超聲造影診斷特異性低的原因之一，靶向超聲造影可作為解決這一問(wèn)題的有效方法，但目前因各種限制未能應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)[15]。

本研究聯(lián)合鈣化、邊緣、滋養(yǎng)血管三者與病理結(jié)果的對(duì)比發(fā)現(xiàn)4種惡性高符合率和1種良性高符合率的組合方式，能有效提高乳腺病灶良惡性符合率，但卻不能涵蓋所有病灶。當(dāng)病灶表現(xiàn)為以上5種組合之外的情況時(shí)，需結(jié)合其他良惡性征象綜合分析，必要時(shí)活檢。值得注意的是同一種病理類(lèi)型的腫塊也有異質(zhì)性，與其內(nèi)部的成分緊密相關(guān)，且不同的病理類(lèi)型，其影像學(xué)表現(xiàn)可能極其相似。

本研究不足之處在于：(1)納入病例不多。(2)對(duì)于超聲的觀(guān)察指標(biāo)的判定難免存在主觀(guān)因素。(3)由于是回顧性研究，有些數(shù)據(jù)可能與病灶的真實(shí)情況存在誤差。(4)聯(lián)合三種超聲檢查的相關(guān)性指標(biāo)得出的組合方式不能涵蓋所有病灶。

與常規(guī)超聲和CDFI相比，CEUS對(duì)乳腺腫塊的診斷敏感性和符合率明顯提高，但特異性相對(duì)較低；各觀(guān)察指標(biāo)中邊緣、鈣化及滋養(yǎng)血管對(duì)乳腺腫塊良惡性的診斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且有相關(guān)性；聯(lián)合三種超聲檢查方法可提高乳腺腫塊良惡性的符合率。