剖宮產子宮切口不同縫合方法對再次妊娠陰道分娩的影響

張雅娟 萬丁波 蘇蒙榕

福建醫科大學附屬閩東醫院,福建省福安市 355000

剖宮產是臨床上解決難產和產科并發癥、合并癥的重要手段。近年來我國剖宮產率逐漸增加，已經位居世界前列。而有剖宮產史的孕婦再次妊娠時會面臨較多的問題，產后也易出現相應并發癥，給產婦和胎兒造成了很大程度的影響[1]。20世紀初有學者就曾經提出，剖宮產后再次妊娠采用剖宮產的概率會大大提高，因此也有“一次剖宮產，次次剖宮產”的說法。隨后有研究者提出了剖宮產術后陰道試產(Trial of labor after cesarean，TOLAC)和剖宮產后陰道分娩(Vaginal birth after cesarean，VBAC)的概念，但是大多為回顧性研究，缺乏對照研究[2]。TOLAC最容易出現的嚴重并發癥就是子宮破裂，嚴重威脅產婦和胎兒生命安全。研究表明剖宮產后子宮切口處不同縫合方法與VBAC出現的并發癥息息相關，因此本研究選取122例產婦，分析不同縫合方法對于再次妊娠陰道分娩結局的影響，現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年10月在本院首次分娩實施剖宮產手術并再次妊娠的產婦作為研究對象，按照前次分娩時剖宮產子宮切口縫合方式的不同分為分層連續縫合組和間斷+U型縫合組。分層連續縫合組61例，年齡20～34歲，平均年齡(27.6±3.4)歲；間斷+U型縫合組61例，年齡21～35歲，平均年齡(28.1±3.6)歲。兩組產婦基本資料無明顯差異(P>0.05)，醫院倫理委員會審核通過。本研究收集產婦臨床資料以及兩次分娩資料，并在第二次妊娠時采用經超聲檢測子宮下段疤痕處厚度，記錄LUST值[3]。納入標準：(1)入選產婦兩次妊娠均為單胎；(2)第一次妊娠在本院實施剖宮產手術，第二次妊娠在本院產檢及分娩；(3)兩次妊娠時間間隔至少18個月以上；(4)產婦符合陰道分娩的要求，并且有強烈陰道分娩的意愿； (5)產婦及家屬知曉本次研究過程，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有高血壓或者糖尿病；(2)存在宮頸炎、盆腔感染等疾病；(3)存在腎功能不全、心肺功能疾病等；(4)認知能力障礙以及臨床資料不全等[4]。

1.2 治療方法 仔細詢問病史，包括前次手術的原因、術中情況(大出血、副損傷等)、術后情況(術后出血、感染等)，充分做好術前準備和手術預案。全面評估母兒情況，嚴格篩選意愿陰道試產孕產婦病例，充分告知陰道分娩風險，做到產程中持續性胎心監護、密切監測患者生命征，關注孕產婦的自覺癥狀、腹型的變化、宮底高度、膀胱排尿情況，高度警惕產程中即使是少量的出血，分析查找原因，根據胎方位和產程進展，動態分析陰道分娩的可能和保證母兒安全，做好應急剖宮產準備。

兩組產婦第一次妊娠分娩時均采用子宮下段橫切口剖宮產方式，術中采用兩種方法進行縫合子宮，且均為雙層縫合。分層連續縫合組：使用1號可吸收線縫合子宮切口肌層，針距控制在1.5cm，行針的過程中應當緊貼子宮內膜切口邊緣，防止將子宮內膜縫合，然后連續縫合子宮淺肌層和漿膜層。縫合過程中，要注意關閉膀胱返折腹膜，降低術后粘連風險[5]。盡量使切口對合平整，避免留有空隙，觀察切口縫合處是否有出血或血腫，如果存在出血現象且出血量較大時要及時加針縫合[6-7]。

間斷+U型縫合組：使用1號可吸收線，第一層：間斷全層縫合子宮切口，針間距1.5cm，針與切緣間距0.5cm，第二層：于子宮切口于第一層左側第1與第2針之間，垂直于切緣，于切口下距切緣0.5cm進針，從對側距切緣0.5cm處出針，橫跨間隔2個針距，從切口上距切緣0.5cm進針，從切口下距切緣0.5cm處出針，拉緊、打結縫線，以此類推，大U型間斷縫合子宮漿膜層及部分肌層，直至切口縫合完畢。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組產婦剖宮產術后血性惡露時間、異常子宮出血時間、術后遠期并發癥(疤痕妊娠、前置胎盤伴或不伴植入)發生率，以及再次妊娠經超聲檢測產婦子宮下段瘢痕處厚度(LUST)，對比兩組LUST值和LUST<2.0mm例數。(2)對比兩組產婦再次妊娠分娩結局，統計陰道分娩成功率，發生產后出血、子宮破裂或先兆子宮破裂以及新生兒呼吸窘迫綜合征的例數[8]。

2 結果

2.1 兩組產婦剖宮產術后近遠期情況及再次妊娠晚期LUST值對比 兩組產后血性惡露時間及兇險性前置胎盤發生率方面無顯著差異(P>0.05)，兩組產婦在術后2～3個月內的異常子宮出血方面有顯著差異(P<0.05)，再次妊娠分娩前最后一次超聲檢查子宮下段疤痕厚度，分層連續縫合組子宮下段肌層厚度小于間斷+U型縫合組，LUST<2.0mm比率大于間斷+U型縫合組，差異具有統計學意義(P<0.05)；分層連續縫合組產婦再次妊娠后出現疤痕妊娠的概率高于間斷+U型縫合組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦剖宮產術后近遠期情況和再次妊娠LUST值比較

2.2 兩組產婦再次妊娠分娩結局對比 兩組產婦再次妊娠后出現子宮破裂、產后出血以及發生新生兒呼吸窘迫綜合征方面，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦在陰道分娩成功率方面有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦再次妊娠分娩結局對比[n(%)]

3 討論

隨著二胎政策放開，高齡產婦人群占比增加，筆者統計了本院近5年的分娩量及不同分娩方式的占比，發現剖宮產率逐年升高，但越來越多的瘢痕子宮女性再次妊娠要求陰道分娩，對于這部分產婦，產科醫務人員需要面臨很多臨床問題，如產程中可能發生先兆子宮破裂或子宮破裂、胎兒窘迫，產后大出血需要輸血或進一步介入治療，甚至剖腹探查[9]。在臨床觀察中發現有些孕婦子宮前次疤痕部位大范圍薄弱透明如蟬翼，有些疤痕彈性差，甚至攣縮，產程中在宮縮的不斷作用下甚至可能形成局部環狀凹陷，順產或剖宮產時容易出現疤痕部位的不規則破裂或撕裂，修補后因局部組織血供不良影響愈合。臨床醫生工作中不斷探求較優的剖宮產子宮下段切口縫合術式，減少瘢痕子宮再次妊娠及分娩的風險，確保孕產婦及新生兒分娩安全[10]。

然而，目前存在的最大爭議是：剖宮產子宮切口的縫合方式尚無統一標準，有研究表明，剖宮產后再次妊娠時實施陰道分娩與子宮破裂存在相關性，臨床上使用較多的縫合方法，主要為雙層縫合[11]。一般采用超聲法檢查子宮下段瘢痕處厚度(LUST)，并將這種方法用于評估產婦剖宮產后子宮瘢痕愈合情況。剖宮產后再次妊娠陰道分娩時，LUST值的大小與子宮破裂的風險程度呈現負相關關系[12]。產婦隨孕齡增加，有剖宮產史產婦LUST值變化范圍在0.06～3.9mm之間，沒有剖宮產史產婦LUST值變化范圍在2.8～5.2mm之間。而首次分娩時剖宮產子宮切口不同縫合方法也與子宮瘢痕情況有著密切的聯系，因此選擇合適的縫合方法尤為重要[13]。

產婦再次妊娠后，收集資料分析陰道分娩結局，結果表明雙層間斷+U型縫合組產婦出現產后出血、子宮破裂、新生兒疾病等不良結局的概率與分層連續縫合組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。也表明剖宮產子宮下段切口采取雙層間斷+U型縫合不增加產后出血、子宮破裂、前置胎盤及新生兒窒息的發病率。雙層間斷縫合后切口邊緣對合整齊，子宮下段形成欠佳及切口上下端的厚度不一致，上端厚，下端薄，采用間斷縫合更易使切口對合整齊，不易造成皺褶及穹隆樣缺損，減少子宮切口憩室的發生率；第二層U型縫合加固對平行和垂直于切口的血管都可以起到止血作用，而且局部組織增厚，可預防出血及血腫形成，為二次妊娠陰道試產提供了有利條件，提倡在剖宮產術中推廣使用[14-15]。

本研究通過隨機對照確定雙層間斷+U型縫合方式的可行性，密切關注剖宮產術后子宮瘢痕缺陷的一級預防，這將影響疤痕子宮再次妊娠意愿陰道分娩孕婦及胎兒的安全，而且為足夠有效數量的數據分析提供理論依據。在實際工作中，也需對于初產婦嚴格掌握手術指征，并選擇合適的手術部位，注意手術中每個細節的操作。但鑒于本數據是限于本院的研究，手術的操作及樣本的選擇局限，應延長追蹤更多病例及長時間的樣本研究，以期得到結論的可靠性。