低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的影響

黃 華

湖南省衡陽市中心醫(yī)院 421001

髖關(guān)節(jié)骨折是指在股骨頂端，靠近髖關(guān)節(jié)的部位發(fā)生骨折，由于髖關(guān)節(jié)負重大，活動度大，因此很容易發(fā)生損傷[1]。由于老年人群器官功能的衰退和骨質(zhì)疏松，非常容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中常見的骨折類型為髖關(guān)節(jié)骨折[2]。目前治療髖關(guān)節(jié)骨折最有效的方式仍然是外科手術(shù)，但手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，且受麻醉方式的影響，患者術(shù)后容易出現(xiàn)認知功能障礙[3]。既往有研究結(jié)果顯示，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對患者的呼吸功能影響較小，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，相比于腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉具有顯著優(yōu)勢[4]。本文旨在探討低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年5月—2021年5月收治的120例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者按隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各40例。A組男22例，女18例，年齡60～85歲，平均年齡(72.22±5.12)歲；骨折位置：骨盆10例，股骨頸17例，股骨粗隆間13例。B組男24例，女16例，年齡60～83歲，平均年齡(72.64±5.15)歲；骨折位置：骨盆11例，股骨頸15例，股骨粗隆間14例。C組男25例，女15例，年齡60～84歲，平均年齡(72.42±5.16)歲；骨折位置：骨盆12例，股骨頸13例，股骨粗隆間15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，上述資料三組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。診斷標準：參照《髖部骨折指南解讀與診療現(xiàn)狀分析》[5]中關(guān)于髖關(guān)節(jié)骨折診斷標準。納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)符合對應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證者；(3)術(shù)前無急性感染者；(4)術(shù)前精神狀態(tài)正常者；(5)患者及家屬同意且自愿參與者。排除標準：(1)嚴重心功能不全者；(2)術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；(3)多發(fā)骨折者；(4)相關(guān)資料缺失或不完整者。

1.2 方法 A組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)向上側(cè)臥，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，選擇L2～3間隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，0.1ml/s注入0.75%布比卡因(生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，國藥準字：H43021409，規(guī)格：5ml∶25mg)2ml加注射用水1ml，退出腰麻針，若手術(shù)在2h以上，硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥，國藥準字：H20173193，規(guī)格：20ml∶150mg)3ml。B組行全麻，入室后肌肉注射東莨菪堿(徐州萊恩藥業(yè)，國藥準字：H32022184，規(guī)格：1ml∶0.5mg)0.3mg，右頸內(nèi)靜脈置管，輸注羥乙基淀粉300ml，測直接動脈壓，靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、羅庫溴銨0.7mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg麻醉誘導(dǎo)，患者意識消失后下頜插入雙管型喉罩，涂抹利多卡因潤滑軟膏，若輪廓起伏良好，兩肺呼吸音均勻表明插入成功，采用羅庫溴銨0.3mg/kg麻醉維持。C組患者行低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉，靜脈注射1.5mg/kg丙泊酚，待患者意識消失后，給予1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標和評價標準 (1)應(yīng)激反應(yīng)指標：分別于麻醉前和麻醉后2h采集三組患者空腹靜脈血5ml，離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超氧化物歧化酶、丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平。(2)麻醉效果：包括睜眼時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室停留時間、麻醉藥物總劑量、液體輸注量。(3)認知功能指標：參照簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[6]和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]評估，MMSE評分和MoCA評分總分均為30分，分數(shù)越高表明患者認知功能越好。(4)呼吸循環(huán)功能指標：分別于手術(shù)前后使用心電監(jiān)護儀檢測三組患者的心率、平均動脈壓和血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標 與麻醉前相比，麻醉后三組患者超氧化物歧化酶均下降，C組高于A組、B組(P<0.05)，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平升高，C組低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.2 麻醉效果 B組睜眼時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室停留時間、麻醉藥物總劑量、液體輸注量均高于A組和C組(P<0.05)，A組和C組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 呼吸循環(huán)功能指標 A組和C組手術(shù)前后心率、平均動脈壓和血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后B組心率高于A組和C組，平均動脈壓、血氧飽和度低于A組和C組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸循環(huán)功能指標比較

2.4 認知功能指標 與手術(shù)前相比，手術(shù)后三組患者MMSE評分、MoCA評分均下降，C組高于A組、B組(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者認知功能指標比較分)

3 討論

手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈疼痛、躁動不安等應(yīng)激反應(yīng)，嚴重者會出現(xiàn)認知功能障礙，若不及時控制，還會導(dǎo)致呼吸道感染、顱內(nèi)出血等惡性事件[8]。因此選擇合適的麻醉方法對改善老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的預(yù)后具有重要意義。關(guān)于髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生機制目前尚未明確，有學(xué)者認為可能與麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)以及腦部缺氧缺血有關(guān)[9]。目前臨床上現(xiàn)有的全麻和腰硬聯(lián)合麻醉等方式的作用時間較長且操作繁瑣，其會在一定程度上影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此調(diào)整老年髖部骨折患者的麻醉方式對改善麻醉效果具有積極作用[10]。

全身麻醉在麻醉誘導(dǎo)和拔管時的應(yīng)激反應(yīng)較強，側(cè)臥位對呼吸生理均有顯著影響，加上老年患者呼吸系統(tǒng)功能減弱，非常容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。椎管內(nèi)麻醉相較于全身麻醉的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較少，但老年患者作為特殊群體，硬膜外的鎮(zhèn)痛風(fēng)險較高[12]。丙泊酚具有起效快、作用時間短以及不良反應(yīng)少的特點，其可作用于中樞氨基丁酸受體產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，常用做全身靜脈麻醉[13]。本文結(jié)果顯示，C組超氧化物歧化酶高于A組、B組，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平低于A組、B組，C組MMSE評分、MoCA評分高于A組、B組，表明對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對患者認知功能和呼吸循環(huán)功能影響較小，麻醉效果較好，更利于術(shù)后恢復(fù)，與趙華宇[14]研究結(jié)果相符。分析其原因，全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對患者的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)功能的刺激性較強，對C組患者給予低劑量的丙泊酚和利多卡因局部浸潤，對患者的認知功能和呼吸循環(huán)功能影響較小，同時不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，后遺效應(yīng)相對較弱[15]。利多卡因局部浸潤僅作用于局部傷口，可加快恢復(fù)患者蘇醒時的意識。低劑量的丙泊酚可下調(diào)血漿皮質(zhì)激素水平，維持麻醉深度的穩(wěn)定性，而高劑量的丙泊酚會導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)有較大波動，抑制患者的呼吸和心血管系統(tǒng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對患者認知功能和呼吸循環(huán)功能影響較小，麻醉效果較好，更利于術(shù)后恢復(fù)。