非結核分歧桿菌肺病和活動性肺結核的高分辨率CT表現異同性分析

李 點

湖南省胸科醫院，湖南省長沙市 410000

近年來，我國非結核分枝桿菌分離率呈逐年升高趨勢，從1990年的4.9%升高至2010年的20.9%[1]。非結核分枝桿菌肺病患者自身免疫力低下，其全身中毒與局部損害表現與結核病相似度極高，若未進行實驗室菌株鑒定，極易誤診為結核病，延誤治療時機，影響疾病治療效果。通常在確診非結核分枝桿菌肺病時，還需要進行菌種鑒定，但細菌培養時間長，通常需要3～4周培養，無法滿足臨床對疾病的及時診斷、盡早治療的需求[2]。此時選擇一種迅速、有效的診斷技術，提高疾病確診率，使患者得到及時治療，顯得極其重要。胸部CT是反映患者病情、發現肺內病變的主要技術，可以初步診斷出存在明顯特征的影像學表現，了解疾病治療效果及病情轉歸，對疾病治療、患者預后評估起到積極促進意義。因此，本文分析了非結核分枝桿菌肺病和活動性肺結核的高分辨率CT表現異同性，以期為臨床診斷及影像學表現分析奠定基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月—2021年3月收治的非結核分枝桿菌肺病患者100例(A組)、活動性肺結核患者132例(B組)，A組中男67例，女33例；年齡25～75(57.65±8.69)歲；病菌分布：鳥胞內分枝桿菌54例，膿腫分枝桿菌40例，堪薩斯分枝桿菌4例，蘇爾加分枝桿菌2例；病程1～52(25.72±3.64)個月。B組中男86例，女46例；年齡25～76(58.27±8.71)歲；病程1～52(26.12±3.65)個月；兩組基線資料有同質性(P>0.05)，可對比。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)非結核分枝桿菌(NTM)肺病診斷標準[3]：存在呼吸系統或全身性癥狀，胸部影像學發現空洞性陰影、多灶性支氣管擴張，多發性小結節病變；患者經反復3次痰涂片檢查，分枝桿菌培養陽性，而經1次分子生物學檢查為陰性；支氣管沖洗或灌洗液NTM培養陽性，陽性度超過“++”；(2)肺結核符合文獻標準判定標準；(3)患者具備完整的病歷資料；(4)無其他感染性疾病、免疫缺陷疾病；(5)患者對研究知情，并簽署了同意書。排除標準：(1)存在免疫缺陷疾病、肺部感染、凝血異常及血液常規疾病者；(2)因其他因素導致的肺部病變；(3)腫瘤病變；(4)存在真菌感染；(5)精神分裂癥、認知異常者；(6)妊娠期與哺乳期女性。

1.3 方法 美國GE公司產的64層LightSpeed CT診斷儀，掃描參數：管電壓為120kV，電流為200～250mA，螺距設置為1.375，層厚為1.25mm，層間隔為1.25mm。仰臥位，雙手高舉頭頂，吸氣后屏氣，胸骨柄切跡作為定位點，從肺尖開始掃描至肺底部。平掃結束后，經肘團注碘海醇(揚子江藥業，國藥準字H10970358)300mgI/ml，注射速率為2.5～3.0ml/s，注射30～35s后做增強掃描。掃描結束后獲取病變圖像，由2名經驗豐富的影像學醫師閱片，記錄肺部病變部位、特征及診斷結果，若診斷結果不一致，由2名醫師共同商討，分析CT影像學特點。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組肺部病變部位，Ⅰ區：病變部位處于雙肺上葉間后段以及下葉背段；Ⅱ區：病變部位處于雙肺中葉、舌段；Ⅲ區：病變處于上葉前段基底段與下葉段基底部；彌漫性分布：雙肺呈彌漫性粟粒結節分布。(2)對比兩組患者基本癥狀表現，包括咳嗽、咯血以及合并肺部基礎疾病。(3)分析兩組患者影像學表現。(4)比較兩組CT肺部病變特征，觀察病灶分布、數量、形態、密度、邊緣、縱膈及肺門淋巴結、胸腔積液等情況。(5)CT分型：空洞為主型、結節—支氣管擴張、結節—腫塊、混合型：空洞與結節—支氣管擴張、其他型(樹芽征、間質改變為主型等)。

1.5 統計學方法 使用SPSS25.0統計學軟件分析數據。計數資料以率(%)表示，采取χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現 A組患者經CT診斷見雙肺小葉中心性結節，呈簇狀聚集；結節體積小，多數直徑<5mm，右肺中葉段、左肺上葉舌段呈支氣管擴張，胸膜下薄壁空洞；少數患者支氣管病灶播散，逐漸擴散到周圍組織。B組雙肺呈斑片樣、結節樣與干酪樣病變，內部存在厚壁空洞，肺內見組織鈣化、肺實質呈纖維樣破壞、胸膜厚度增加、胸腔積液以及淋巴結鈣化等，見圖1、2。

圖1 A組患者肺部CT

圖2 B組患者肺部CT

2.2 兩組患者基本癥狀表現對比 A組咳嗽、咯血及合并肺部基礎疾病的占比均高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本癥狀表現對比[n(%)]

2.3 兩組病變分布對比 兩組病變分布常累及多個肺部區域，其中A組病變部位Ⅰ區分布率低于B組，Ⅱ區分布率高于B組(P<0.05)，Ⅲ區、彌漫分布組間比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病變分布對比[n(%)]

2.4 兩組CT分型對比 A組結節—支氣管擴張型高于B組，結節—腫塊型及其他型低于B組(P<0.05)；空洞為主型、混合型組間比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組CT分型對比[n(%)]

2.5 兩組CT表現對比 A組肺實變、葉性肺不張、淋巴結鈣化、胸腔積液低于B組，支氣管擴張高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CT表現對比[n(%)]

3 討論

近年來，隨著診療技術的進步，使非結核分枝桿菌檢出率逐年增加，同時艾滋病的蔓延、人口老齡化等，使非結核分枝桿菌發生率更進一步提升[4]。加之與肺結核的臨床表現、多項檢查存在極高的相似性，容易導致肺部疾病漏診，使其延誤治療。因此需要臨床及早診斷，熟悉非結核分枝桿菌肺病或活動性肺結核的影像學表現，減少誤診率，提高臨床治療的有效性。本文結果顯示，A組咳嗽、咯血及合并肺部基礎疾病的占比分別為100.00%、42.00%、78.00%，均高于B組的51.52%、13.64%、40.15%(P<0.05)。結果發現非結核分枝桿菌肺病主要表現為咳嗽、咯血，存在肺部基礎疾病風險性較高。雖然其臨床表現占比高于活動性肺結核，但兩者之間均存在相似表現，因此僅根據臨床表現難以分辨兩者疾病。由于非結核分枝桿菌肺病屬于全身性疾病，發病時間長，與活動性肺結核累及的肺下葉背段、肺葉尖后段等部位不同，該病常累及全肺各葉[4]。本文結果顯示，A組病變部位Ⅱ區分布率高于B組，Ⅰ區分布率低于B組，結節—支氣管擴張型高于B組，結節—腫塊型及其他型低于B組(P<0.05)。據田佳楓等[5]報道NTM組肺部病變Ⅱ區分布率為61.54%，高于TB組的28.95%(P<0.05)。李芳等[6]報道NTM肺病組結節—支氣管擴張型占比為51.4%，多于肺結核組的14.0%(P<0.05)。多結果論證了與活動性肺結核比較，非結核分枝桿菌肺病在肺內分布存在顯著差異。原因分析因非結核分枝桿菌肺病好發病灶常見于肺中葉、肺舌段等部位，或累及全肺段；同時鳥胞內分枝桿菌侵襲及感染后，先對終末細支氣管進行侵犯并形成肉芽腫，通過支氣管播散后形成結節、空洞以及支氣管擴張，此時增加結節—支氣管擴張的CT分型。CT表現分析，A組肺實變、葉性肺不張、淋巴結鈣化、胸腔積液占比低于B組，支氣管擴張占比高于B組(P<0.05)。結果發現兩者病變對肺條索影、樹芽征、淋巴結腫大等影像學表現并無顯著差異，但支氣管擴張最為常見。原因是在病菌累及并侵犯細支氣管導致其擴張；而肺結核主要是病變進展，牽拉纖維組織或對肺內代償性支氣管造成侵犯導致支氣管擴張。通常肺結核患者因炎癥物質廣泛侵襲肺部，造成肺部組織炎性滲出，存在肺纖維增殖、鈣化，而非結核分枝桿菌肺病極少發生胸腔積液，且病變不易在支氣管擴散，而肺結核極易形成空洞、干酪樣壞死，容易在支氣管播散。CT是發現肺部空洞的主要方法，研究發現兩種病變空洞檢出率并無差異，但非結核分枝桿菌肺病患者經CT發現空洞主要位于肺野周圍鄰近胸膜部位。空洞一般是肺內組織病變壞死而使引流支氣管排出并吸入氣體所導致，通常非結核分枝桿菌肺病空洞多為薄壁，廣泛分布在胸膜下，內壁光滑、不規整，周邊浸潤少，但本文中兩者薄壁空洞并無差異，可能是納入病例不同或樣本量少所致。

總而言之，非結核分枝桿菌肺病和活動性肺結核胸部高分辨率CT表現有一定的相似性以及不同性，相似處為肺條索影、樹芽征、淋巴結腫大等影像學表現存在較高一致性；不同性為支氣管擴張、胸腔積液以及空洞類型等，此時臨床醫師根據高分辨率CT具體表現，清晰、詳細顯示病變程度及范圍，緊密結合臨床診斷，降低誤診率。