2016—2020年郴州市第一人民醫院兒童氣管、支氣管異物特征分析*

陳淑華 周文娟 張峰華

湖南省郴州市第一人民醫院 423000

兒童氣管、支氣管異物是呼吸道常見的急危重癥，也是導致1歲以下兒童意外傷害死亡的主要原因[1]，兒童常因進食時哭鬧、追打，誤吸異物入氣管、支氣管內，出現嗆咳、呼吸困難、喘息、喉鳴等癥狀，嚴重者可突然窒息，甚至死亡。特別是小于3歲低齡兒童，是氣管支氣管異物的高發人群，但家長對此類意外事故并未引起足夠重視。現回顧性分析我院389例兒童氣管支氣管異物病例資料，以了解發病誘因、性別、年齡分布、地區分布、病程、異物特征等，為制定郴州及周邊地區兒童氣管、支氣管異物的預防措施提供依據，預防和減少兒童氣管、支氣管異物的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月1日—2020年12月31日我院兒童呼吸科及兒童耳鼻喉科經軟式支氣管鏡和硬式支氣管鏡檢查確診為氣管、支氣管異物病例資料。

1．2 研究方法 通過我院電子病歷系統，檢索兒童呼吸科及兒童耳鼻喉科2016年1月1日—2020年12月31日出院診斷為氣管異物或支氣管異物病例389例，對研究對象的發病誘因、性別、年齡、地區分布、病程、臨床表現、影像學特征、就診時間、異物種類、異物滯留部位等信息分類統計分析。

2 結果

2.1 人群分布特征 患兒中年齡最小為3個月，年齡最大為13歲5個月，年齡中位數為1歲8個月，其中以1～3歲患兒最多，占81.0%。男童共230例(59.1%)，女童共159例(40.9%)，男女比例1.45∶1，不同年齡段患兒性別分布無統計學差異(χ2=7.70，P=0.053)，見表1。

2.2 地區分布 郴州市67例(17.2%)，下屬8個縣及周邊地區，宜章縣26例(6.7%)，桂縣陽36例(9.3%)，桂東縣9例(2.3%)，永興縣16例(4.1%)，汝城縣12例(3.1%)，資興市14例(3.6%)，嘉禾縣 18例(4.6%)，安仁縣25例(6.4%)。永州市156例(40.1%)，其中藍山縣46例(11.8%)、新田縣58例(14.9%)，道縣52例(13.4%)。耒陽市6例(1.5%)，坪石4例(1.0%)。

2.3 異物類別、時間 389例異物中，以堅果仁比例最高為71.0%(276/389)，其中以花生、瓜子多見，其次為堅果皮類占12.1%(47/389)，筆帽等小物品占8.0%(31/389)，食物碎屑占4.9%(19/389)，糖紙、錫紙占1.5%(6/389)，其他占2.6%(10/389)。2016—2020年，異物發病例數呈上升趨勢，每年1—3月份及7—9月份為異物高發月份。見圖1、2。

圖1 2016—2020年異物例數趨勢圖

2.4 異物發生位置分布 經支氣管檢查加異物取出手術治療的389例患兒中，右側支氣管異物159例(40.9%)，左側支氣管異物183例(47.0%)，氣管異物32例(8.2%)，雙側支氣管異物15例(3.9%)，見表2。

圖2 2016—2020年各月份異物例數分布

表2 患兒氣管支氣管異物位置分布

2.5 臨床表現和合并癥 389例患兒均行肺部CT，明確異物的365例。患兒臨床癥狀及體征：咳嗽381例(97.9%)，喘息264例(67.9%)，發熱62例(15.9%)。患兒合并癥：合并肺炎326例(83.8%)，肺氣腫357例(91.8%)，肺不張25例(6.4%)，縱隔積氣或皮下氣腫5例(1.3%)，局限性支氣管擴張3例(0.8%)。

2.6 誘發因素與預后 兒童氣管、支氣管異物意外傷害具有明確的呼吸道異物嗆咳病史的患兒有 305例(78.4%)，家長無法提供明確的呼吸道有無嗆咳史患兒84例(21.6%)。從患兒預后來看，一次手術治愈患兒占98.7%，轉上級醫院3例，出現肺大皰2例，無死亡病例。

3 討論

兒童氣管、支氣管異物是兒童時期常見的急危重癥之一，約80%的小兒發生在3歲以下的兒童，以1～2歲年齡段最多，男童多于女童，本研究中，1～3歲幼兒占81.0%，男女比例為1.45∶1，與文獻報道大致一致[2]，該年齡段兒童發生率高可能與以下因素有關：(1)兒童剛會站立和獨立行動，活動范圍擴大，好奇心強，喜歡把抓到的小物體放入口中，邊吃東西時邊說話、大笑、哭鬧[3]，特別是男童，極易造成兒童氣管、支氣管異物意外傷害發生的嚴重后果。(2)3歲以內兒童磨牙發育不完善，不能充分咀嚼食物，且吞咽食物功能不協調，咳嗽反射弱，喉頭保護性反射功能不良，更易造成口腔內食物誤吸入氣道。

在地區分布中，以郴州市區最多，下屬8個縣排在前三位的為桂陽縣、宜章縣、安仁縣，永州市以道縣、藍山縣、新田縣發病率高，耒陽市、坪石例數較少。顯示出我市基本承擔了郴州地區及周邊縣市的異物治療，其中發病率高的地區為永州市的3個縣，該地區的道縣、藍山縣、新田縣與我市相鄰，經濟相對落后，在防范此類事件意識稍差，來就診時往往病程較長，異物的發生多由于父母或看護人相對文化程度低、對異物誤吸入氣道的意識不強，特別是留守兒童，由祖父母或年長兄弟姐妹看管，部分大年齡孩子主動喂給幼兒瓜子、花生等堅果，造成氣管支氣管異物。耒陽與坪石發病率低，考慮多數患兒在當地就診，只有少數患兒轉入我院治療。

季節分布上，研究發現發病率與郴州市地區農產品上市季節有極大關聯，7—9月產花生的季節，居民食入花生量大大增加，且花生質地較硬，表面光滑，孩子多在進食時哭鬧、跌倒時嗆入，故異物為花生大幅增多。10月份產板栗時，則以板栗為主，過年期間，家中年貨多備有堅果，且監護人更容易疏忽對孩子的看管，堅果多擺在桌上招待客人，所以過年期間為異物的高發時段，食物是嬰兒和幼兒最常見的異物，而非食物中，如：筆帽、回形針、大頭針、錫紙則在年齡較大的孩子發生率高，由于學生上課時或做作業喜歡含筆，易發生筆帽嗆入氣管的意外。故在高發時間段及高發年齡更需要加強防范氣管、支氣管異物的發生。

異物位置分布上，多認為右主支氣管寬而短，與氣管縱軸夾角小，左主支氣管細而長，與軸線偏斜較大，故異物較易進入右側支氣管，而有報道523例支氣管異物，左側略多于右側[4]，本研究異物在左側發生率(47.0%)，高于右側(40.9%)，考慮本組研究對象，異物大多為堅果類，體積較小，異物可能隨著呼吸、咳嗽等變換位置。另外，本組研究中，多發異物其中1例為9歲的男孩，不慎掉入污水溝中，在全麻下共取出22顆大小不一的異物，在左主支氣管、左舌葉、左下葉、右上葉，右中葉及右下葉均可見異物。故認為，異物的位置與孩子病史、年齡、異物的大小及解剖結構有關，是多方面的因素決定的[5]。

大多數異物嗆入氣管時，缺乏監護人的看護，本組僅(78.4%)的監護人能提供準確的異物吸入的病史。支氣管異物的臨床癥狀主要表現為咳嗽、喘息、氣促等，肺部體征主要為呼吸音減低，哮鳴音、濕啰音，與喘息型肺炎不易鑒別[6]，常常因肺炎病程長，病情反復多次就診，才被診斷。當物體不能透過射線時，可以使用傳統的X線照片輕松確診，但是大多數兒童吸入的物體都是射線可透過的，例如：堅果、食物顆粒，除非伴有氣道阻塞或其他并發癥，否則常規胸片無法檢測到這些異物，故懷疑有異物吸入病史或肺炎反復不愈的孩子，建議以胸部三維CT協助診斷或支氣管鏡檢查。支氣管異物的并發癥中，較常見是肺氣腫(91.7%)、肺炎(83.8%)，有5例合并有縱隔氣腫和皮下積氣，考慮嗆入異物時劇烈咳嗽后出現膜破裂導致正常氣體跑到縱隔內及皮下形成，其均在異物取出后自行吸收。肺膿腫和支氣管擴張是異物長期存在氣道的晚期表現，該組病例均及時取出，未出現肺膿腫及支氣管擴張。

目前認為支氣管鏡是診斷和治療支氣管異物的金標準，本組研究選取的為硬式支氣管鏡和軟式支氣管鏡的所有病例，硬式支氣管鏡檢查可控制氣道，良好的可視化效果，對于支氣管道、尖銳、較大的異物為首選；軟式支氣管鏡，局麻下即可進行，易彎曲，更安全、靈活，可伸至遠端支氣管通過網籃或異物鉗取出異物[7]。所以，合理選擇鏡子，必要時兩種鏡子相互配合，更有利于異物的取出，本組一次手術治愈患兒占98.7%，轉上級醫院3例，均是筆套，硬式支氣管鏡下治療失敗一次后，家屬要求轉上級醫院，另外有2例在異物取出術后出現肺大泡，均在3個月后復查胸部CT完全吸收，無死亡病例。

綜上所述，郴州市及周邊地區(我院是唯一能取兒童氣管、支氣管異物的醫院)，近5年兒童氣管、支氣管異物的發生率較高，為上升趨勢，所以在兒童氣管、支氣管異物的防范工作上任重而道遠。