兩種促排卵方案在不同年齡卵巢儲備功能減退患者中的應(yīng)用

農(nóng)柳瑩 譚秀群

530021廣西醫(yī)科大學1，廣西南寧

530031廣西醫(yī)科學大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)療中心2，廣西南寧

近年來，卵巢儲備功能減退(DOR)的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化的趨勢[1]，DOR 不孕患者的助孕難度較大，在助孕過程中往往出現(xiàn)外源性促性腺激素(Gn)用量增加、獲卵數(shù)減少等卵巢低反應(yīng)，進而導致周期取消率高、臨床妊娠率低等，同時增加了患者經(jīng)濟和心理負擔。拮抗劑方案、微刺激方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵方案等都是主流促排卵方案，究竟哪種方案更有效，仍存在爭議。目前較多研究僅關(guān)注≥35歲DOR 女性，而對于＜35 歲DOR 患者的相關(guān)報道較少。本研究將拮抗劑方案和克羅米芬微刺激方案應(yīng)用于不同年齡DOR患者，并對助孕效果進行比較，旨在為DOR患者的促排卵方案選擇提供參考依據(jù)。

資料與方法

選取2016年9月-2018年12月接受外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療并且符合DOR 診斷標準[2-6]患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者采用拮抗劑方案或克羅米芬微刺激方案促排卵。本次研究共納入757個周期，根據(jù)年齡分為＜35 歲組和35～40 歲組；每組再根據(jù)促排卵方案分為拮抗劑組、微刺激組2個亞組。＜35 歲組、35～40 歲組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標準：①基礎(chǔ)卵泡刺激素≥8.5 U/L 或卵泡刺激素/促性腺激素＞3.6 U/L；②雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)在5～7 個以下；③抗苗勒激素在0.5～1.1 ng/mL以下。

排除標準：①患垂體疾病及其他內(nèi)分泌疾病；②染色體核型異常者；③合并遺傳性疾病、傳染性疾病活動期、嚴重精神障礙及嚴重全身性疾病不能耐受妊娠者。

方法：①拮抗劑方案：從末次月經(jīng)周期第3 天開始使用Gn，起始劑量200～300 IU，Gn 使用第5～6天或B 超提示主導卵泡接近12～14 mm 時開始加用促性腺激素釋放激素-拮抗劑(GnRH-ant)0.25 mg/d 直至扳機日，動態(tài)監(jiān)測卵泡生長情況和血清性激素水平并適當調(diào)整用量。②微刺激方案：從末次月經(jīng)周期第3天開始口服克羅米芬50～100 mg/d，肌內(nèi)注射Gn 75～150 IU/d 直至扳機日，根據(jù)卵泡生長情況及血清性激素水平適當調(diào)整用量。③扳機日確定、取卵：當雙側(cè)卵巢共有2個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或3個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥16 mm 時確定為扳機日，于當晚肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)1 萬IU，36～38 h 后常規(guī)取卵。

IVF-ET、冷凍胚胎移植(FET)、黃體支持及妊娠結(jié)局判斷：常規(guī)方法體外受精并行胚胎形態(tài)學評分和囊胚分級[7-8]。移植后常規(guī)進行黃體支持，移植后14 d查血β-hCG＞25 mIU/mL 視為生化妊娠，移植后28～35 d進行B超檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊則判定為臨床妊娠。

觀察指標：(1)年齡＜35歲組患者：①比較2個亞組患者促排卵效果；②比較2 個亞組患者的試驗情況；③比較2個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局；④比較2 個亞組患者FET 周期情況。(2)年齡35～40 歲的患者：①比較2 個亞組患者促排卵效果；②比較2 個亞組患者的試驗情況；③比較2個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局；④比較2個亞組患者FET 周期情況。(3)比較＜35 歲組和35～40 歲患者的累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、累積活產(chǎn)率情況。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

＜35歲的2個亞組患者促排卵效果比較：微刺激組的Gn 總量、Gn 天數(shù)、扳機日內(nèi)膜厚度、扳機日雌二醇(E2)值均低于拮抗劑組，微刺激組的扳機日促黃體生成純潔(LH)值高于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 ＜35歲的2個亞組患者促排卵效果比較(±s)

表1 ＜35歲的2個亞組患者促排卵效果比較(±s)

注：與拮抗劑組比較，*P＜0.05

組別nGn總量(IU)Gn天數(shù)(d)扳機日內(nèi)膜厚度(mm)扳機日E2值(pg/mL)扳機日LH值(mIU/mL)拮抗劑組135 2 225.56±461.598.56±1.6510.74±2.211 778.27±1 119.581.81±1.51微刺激組160 1 099.69±363.44*7.09±1.71*5.98±1.93*1 146.87±652.23*4.30±3.42*P 0.0000.0000.0000.0000.000

＜35歲的2個亞組患者試驗室情況比較：微刺激組的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 ＜35歲的2個亞組患者試驗室情況比較[n(%)]

＜35 歲的2 個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局比較：微刺激組的非正常受精率、全胚冷凍率均高于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 ＜35歲的2個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局比較[n(%)]

＜35歲的2個亞組患者FET周期情況比較：兩組的卵裂期胚胎著床率、卵裂期胚胎臨床妊娠率、囊胚著床率和囊胚臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 ＜35歲的2個亞組患者FET周期情況比較[n(%)]

35～40歲的2個亞組患者促排卵效果比較：微刺激組的Gn 總量、Gn 天數(shù)、扳機日內(nèi)膜厚度、扳機日日E2值均低于拮抗劑組，微刺激組的扳機日LH值高于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 35～40歲的2個亞組患者促排卵效果比較(±s)

表5 35～40歲的2個亞組患者促排卵效果比較(±s)

注：與拮抗劑組比較，*P＜0.05

組別nGn總量(IU)Gn天數(shù)(d)扳機日內(nèi)膜厚度(mm)扳機日E2值(pg/mL)扳機日LH值(mIU/mL)拮抗劑組1332 382.05±442.618.60±1.5910.77±2.551 476.52±926.351.86±1.33微刺激組3291 205.02±350.09*7.65±1.80*5.95±1.98*1 123.58±516.75*4.06±3.28*P 0.0000.0000.0000.0000.000

35～40歲的2個亞組患者試驗室情況比較：微刺激組的獲卵數(shù)小于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 35～40歲的2個亞組患者試驗室情況比較[n(%)]

35～40 歲的2 個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局比較：微刺激組的全胚冷凍率高于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 35～40歲的2個亞組患者新鮮周期臨床結(jié)局比較[n(%)]

35～40歲的2個亞組患者FET 周期情況比較：兩組患者的卵裂期胚胎著床率、卵裂期胚胎臨床妊娠率、囊胚著床率及囊胚臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表8。

表8 35～40歲的2個亞組患者FET周期情況比較[n(%)]

＜35 歲組、35～40 歲組累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、累積活產(chǎn)率情況比較：在＜35 歲組中，拮抗劑組的累積妊娠率高于微刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表9。

表9 ＜35歲組和35～40歲組累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、累積活產(chǎn)率情況比較[n(%)]

討論

卵巢儲備功能減退患者在助孕治療中的難度較大，若采用經(jīng)典垂體降調(diào)節(jié)方案可能出現(xiàn)垂體功能過度抑制情況，由于卵巢對外源性藥物的反應(yīng)性下降，單純通過增加Gn 用量或時間并不能改善臨床結(jié)局[9]。拮抗劑方案利用GnRH-ant 與垂體促性腺激素釋放激素受體競爭性結(jié)合，有效避免內(nèi)源性LH 峰提前出現(xiàn)，預(yù)防提前排卵和卵泡黃素化，又因GnRH-ant使用于卵泡發(fā)育中晚期，不影響卵泡募集，具有作用迅速、周期取消率低等優(yōu)點[10-11]，其缺點是影響卵泡發(fā)育的同步性[12]。克羅米芬微刺激方案因給藥方便、卵巢刺激小、可重復(fù)性好等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[13]，但克羅米芬的抗雌激素作用，導致子宮內(nèi)膜較薄而取消新鮮周期移植[14]。

兩種方案治療情況比較：①促排卵效果比較：所有拮抗劑組的Gn 用量及Gn 天數(shù)均高于相比較的微刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，可能由于微刺激方案通過口服克羅米芬或聯(lián)合應(yīng)用Gn 進行促排卵，而拮抗劑方案在扳機日立即使用Gn，導致Gn 使用總量和天數(shù)相應(yīng)增加。所有拮抗劑組的扳機日E2值均高于相比較的微刺激組，一方面因為克羅米芬的抗雌激素作用，也可能因為卵巢刺激小，卵泡發(fā)育成熟的個數(shù)較少，導致總體E2水平不高。所有拮抗劑組的扳機日LH 水平均低于相比較的微刺激組，與部分學者報道相似[15]，這與GnRHant 的作用特點有關(guān)，能夠迅速有效降低血清LH 水平；微刺激方案通過抗雌激素作用對早發(fā)LH 峰也有一定抑制效果相較而言，拮抗劑抑制早發(fā)LH 峰效果可能更明顯[16]。子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的關(guān)鍵因素之一[17]，羅娜等[18]發(fā)現(xiàn)，在HCG日子宮內(nèi)膜厚度達7～12 mm 時的臨床妊娠率高，本次研究結(jié)果與以上研究相似，拮抗劑組的HCG日內(nèi)膜厚度均高于微刺激組，新鮮周期著床率和妊娠率均有上升趨勢，可能原因：克羅米芬的抗雌激素作用可使增殖期子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良，影響其向分泌期轉(zhuǎn)化及內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)的能力，繼而降低子宮內(nèi)膜容受性[13]。②卵子數(shù)量與質(zhì)量、胚胎質(zhì)量、助孕結(jié)局比較：拮抗劑組的獲卵數(shù)均高于微刺激組，考慮為拮抗劑方案于卵泡發(fā)育中晚期開始使用GnRH-ant，避免對卵泡募集和早期發(fā)育的影響[4]；也因為微刺激方案使用Gn 用量及時間更少，卵巢刺激相對溫和，在一次促排卵周期僅有少許卵泡發(fā)育；再者，拮抗劑組的扳機日E2值均高于相對應(yīng)的微刺激組，臨床上常常以扳機日血清E2水平來反應(yīng)卵泡發(fā)育成熟情況[19]。另有學者表示，拮抗劑方案中晚卵泡期和扳機日低水平LH 可預(yù)測較高的獲卵數(shù)[20]。

在＜35 歲組中，微刺激組的卵子非正常受精率高于拮抗劑組，優(yōu)質(zhì)胚胎率低于拮抗劑組，原因可能為：微刺激方案的LH 水平過高抑制顆粒細胞增生，導致卵泡提前閉鎖或黃素化，進而影響卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量[21]。同時，胚胎質(zhì)量與臨床結(jié)局存在相關(guān)性，＜35 歲拮抗劑組的累積妊娠率顯著高于微刺激組，累積活產(chǎn)率較微刺激組有升高趨勢，表明拮抗劑方案能夠為＜35 歲DOR 患者爭取更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，增加臨床妊娠機會。有報道稱，對于年輕DOR 患者，重復(fù)多個周期能夠獲得可觀數(shù)量的胚胎進行移植，改善累積妊娠結(jié)局[22]。

在35～40 歲組中，拮抗劑組的獲卵數(shù)雖然多于微刺激組，但在優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠結(jié)局方面未見明顯優(yōu)勢，提示高齡與卵巢儲備功能減退共同導致其不良助孕結(jié)局[3]，僅僅通過增加Gn使用或增加獲卵數(shù)并不能改善助孕效果，反而增加患者的治療痛苦和經(jīng)濟負擔；微刺激方案在保證一定數(shù)量獲卵數(shù)及可移植胚胎的情況下，也可以達到不錯的累積妊娠率及累積活產(chǎn)率，是行之有效的方案。分析發(fā)現(xiàn)，微刺激組的全胚冷凍率顯著高于拮抗劑組，這與克羅米芬使子宮內(nèi)膜較薄或形態(tài)欠佳而不適合新鮮移植有關(guān)，該方案大部分采用全胚冷凍后擇期FET 的策略。隨著胚胎冷凍及解凍技術(shù)的安全性和有效性不斷提高，使用克羅米芬方案可以更好地進行內(nèi)膜準備，雖然增加患者冷凍胚胎費用及等待移植的時間，但是能夠讓來之不易的胚胎得到充分利用，增加妊娠機會。

綜上所述，對于＜35 歲DOR 患者，兩種方案都有可能積累更多胚胎，通過增加移植次數(shù)進而提高妊娠機會，拮抗劑方案Gn用量及天數(shù)多于微刺激方案，患者的治療費用及時間相應(yīng)增加，但在獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、累計妊娠率方面明顯高于微刺激方案，累積活產(chǎn)率也有升高趨勢，對此類患者可優(yōu)先考慮拮抗劑方案。對于35～40 歲DOR 患者，拮抗劑方案雖然獲得較多卵子和較低全胚冷凍率，但治療費用高，時間長，優(yōu)質(zhì)胚胎率、累計妊娠率及累積活產(chǎn)率卻與微刺激方案相近；微刺激方案具有給藥方便、卵巢刺激小、可重復(fù)性高等特點，能夠獲得可觀數(shù)量胚胎進行移植，兩種促排卵方案各有優(yōu)劣，臨床上可根據(jù)此類患者的具體情況進行選擇。