以家庭醫生為核心“1+1+1”醫療機構組合簽約服務的實踐探討

李小倩 孔凡婷 張靜妮 寇恒娟 何小蕾

200331上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心，上海

普陀區衛生服務中心在2015年開始進行家庭醫生“1+1+1”簽約服務模式，“1+1+1”簽約服務模式的含義是以自愿為原則，居民可在1 家社區衛生服務中心簽約，根據自身需求以及就醫習慣再選取1 家市級醫療機構以及1 家區級醫療機構簽約，從而達成“1+1+1”簽約服務[1-2]。桃浦地區人群“1+1+1”簽約率相對較低，因此本研究以調查問卷形式分析人群簽約率的相關要素，從而提高簽約率。

資料與方法

納入2020年1-12月上海市普陀區西北部桃浦鎮居民926 名，根據是否簽約分為已簽約組(n=170)和未簽約組(n=756)。本研究征得倫理委員會批準，患者和家屬簽署同意書。

納入標準：本社區住居民；近1年內無搬離意向或轉社區管理意愿。

排除標準：生活無法自理；惡性腫瘤。

方法：采用問卷調查方式對居民的簽約意愿、簽約率及影響簽約的原因進行調查。通過文獻查閱和前期的定性訪談自編調查問卷，對每份調查問卷進行編碼，以便于錄入計算機。在進行正式調查前，通過對目標人群的預調查，完善問卷，對存在歧義的條目進行修正。問題編寫格式有二項式、多項式、序列式及尺度式。在問卷的最后附上調查員的姓名、訪問日期等。

問卷說明：①說明調查者的身份，爭取被調查者的信任和合作。說明留下本單位的聯系方式，供被訪者咨詢和提出意見時使用。②讓被調查者了解調查的目的和意義，作用是激勵研究對象的責任感，以負責任的態度參與調查。③請求被調查者合作。④保密說明，為了使被訪者消除顧慮，說明解釋調查結果僅用于群體的科學研究。

建立健康評估規劃，評定患者的病情程度，依據程度分級模式，應用不同的治療形式、隨訪頻率、監督對策，建立點對點信息干預，簽約醫師將健康教育信息，季節性突發性公共衛生事件告知給患者。

觀察指標：分析居民的影響簽約率因素。

統計學方法：應用SPSS 21.0 軟件統計數據，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型作多因素分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組基線資料：已簽約組與未簽約組的性別、婚姻狀況方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組在年齡、學歷、職業、自評經濟狀況、醫保類型方面差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 桃浦鎮2020年1月至2020年12月家庭醫生1+1+1簽約情況

兩組簽約的因素分析：自身健康情況及對健康的關注程度、對“1+1+1”簽約的認知程度、對家庭醫生的信任程度、就醫偏愛、醫保類型、醫療資源的可得性、到達本中心所需要的時間、周圍是否有人簽約、以往就診體驗9個項目為影響居民簽約的獨立因素，見表2。

表2 兩組簽約的因素分析

討論

桃浦鎮在上海市普陀區的西北區，作為尚在發展中的新型社區體，截至2018年不完全統計，桃浦鎮常住人口數117 237人，但是簽約總數僅為35 275人，簽約率為30.1%。常住人口中，40～60 歲居民共30869 人，但簽約人數僅5 836 人，簽約覆蓋率為18.9%。有相關研究對20～80歲的體檢人群進行調查發現，患有脂肪肝以及高血脂患者中，發病峰值年齡在＞31 歲，高血壓以及糖尿病等慢性疾病患者中，發病峰值年齡＞41 歲[3]。這主要是因當前環境下，隨著飲食結構的逐漸變化，大眾飲食生活和健康習慣逐漸改變，從而出現：①飲食結構不均衡，膳食纖維不穩定，造成脂肪以及膽固醇過多的攝入，從而營養過剩；②在大眾壓力增多下，社交次數不斷增加，尤其是男性日常的吸煙以及飲酒率提升；③在①、②因素影響下，體重超重；④因受到①、②、③因素影響，患者日常運動時間少，從而無論是身體，抑或是大腦皮層均處于十分緊張的狀態[4-5]。

家庭醫生服務的主要核心是每個人都應該享受到最基本的醫療、保健、康復服務和構建成初級衛生保健體系的基礎，也是滿足居民健康服務需求的一種保障。數據證實，家庭醫生式服務模式，可顯著提升患者的疾病知曉率和治療依從性，調節患者的生活方式；家庭醫師責任制管理模式，可將社區患者的治療依從性顯著提升。同時本文結果判定，建立家庭醫生式服務簽約管理模式，可發揮全科醫師服務團隊的協作優點，開展簽約服務模式，也更有利于為患者建立個體化健康管理。同時應用門診預約、醫聯體轉診、電話隨訪以及上門出診的形式，對患者的飲食、運動、藥物和心理開展全方位干預。且社區衛生服務中心，應通過定期舉辦健康講座的形式，來提升患者的自我管理意識，促進健康行為方式的養成，從而更好地配合服務團隊進行管理。

在本研究中，兩組在年齡、學歷、職業、自評經濟狀況、醫保類型方面差異有統計學意義(P＜0.05)。由此結果證實，導致簽約率較低的因素和本人、社區衛生服務中心和政府因素有相關性，其中患者本身的年齡、醫保類型等影響了簽約率。相對來說，醫保類型會對居民選擇家庭醫生簽約需求產生影響，因醫療報銷比值較高，簽約的壓力就越小[6-7]。

在本研究中，采用格林模式，針對下列幾項因素分析影響簽約的行為。①傾向因素是先于行為的動機或愿望，或是誘發產生某種行為的因素，包含想法、態度等，本研究通過居民的自身原因分析，記錄居民健康情況、就醫需求等和簽約行為的關聯性。②促成因素是一種使愿望得以實現的因素，包含醫療資源、保健內容和服務機構。③強化因素是指形成某種行為所必需的社會條件，讓某一種行為進行鞏固、強化、淡化、消除[8]。

針對簽約率低的因素，可建立如下措施：①強化醫療機構設施，因居民評定醫療水平，是否進行醫療救援的前提是醫療機構的設施優劣，只有強化醫療設施的改造，才能最大限度滿足居民需求，從而放心簽約。②提升對“1+1+1”簽約服務模式的理解，目前針對這一模式的研究，居民知之甚少，因此后續可通過互聯網模式、微信平臺、電視宣傳，確定簽約的目的、過程以及取得的價值。

提升政府部門的管理效能：加強家庭醫師簽約服務。強制性要求首診以及免費醫療，是英國醫療衛生服務的最大特征，患者身體不舒適，則首先找家庭醫師進行診治，如確有必要，簽約家庭醫師會轉診到專科醫院中診治。但是我國醫療保險制度是患者身體不舒適，可以選擇任何一種機構就診，不需要家庭醫師轉診。基層醫療部門的首診制度的剛性較差，造成家庭醫師簽訂但是不簽約的情況時有發生。因此建議政府的主管單位，加速推進醫療保險制度的改革，輔助醫療衛生體制的改革，包括簽約居民的醫保費用，按照簽約人數交給家庭醫師，由家庭醫師進行健康和費用的管理。

綜上所述，通過開展以家庭醫生為核心“1+1+1”醫療機構組合簽約服務，制定增進家庭醫生簽約的對策，提供具有可操作性的建議，從而為分級診療奠定保障。