淺析中醫思維的培養※

張謹楓 徐 丹 何藝娟 袁 磊 李怡萱 江雪純 戴豪澤

中醫藥人才的培養具有時間跨度大、標準差異化、成效難突出等特點。筆者在臨床實踐及帶教工作中發現，部分中醫專業本科實習學生對中醫藥理論及療效缺乏自信心，學習主動性不足，流于形式，懶于思考，甚至否定中醫等；中醫基本功欠扎實，經典理論、方劑、中藥識記混亂，對中醫思維的內涵把握不足，呈片面化、簡單化、表面化等特點；臨床實踐中“脫中醫”現象較多，運用中醫辨治疾病機會較少，且思維簡單粗淺；部分實習學生對個人職業發展缺乏理性認識和規劃。教學醫院，除日常診療外，醫學教育也是重中之重，應在教學制度建設之外，注重中醫臨床思維的培養，并將之融匯于帶教的過程[1]。中醫學是一門理論與實踐緊密結合的學科，培養中醫臨床思維對提高診療效率和中醫藥傳承具有積極意義。本文將中醫思維的培養闡述如下。

1 中醫思維內涵

1.1 中國傳統文化的集中體現中醫學是中國傳統文化的組成部分，與中國古代哲學、邏輯學、認知科學等諸多學科聯系緊密。中醫整體觀念與古代“天人合一”“道法自然”的哲學思想同出一源；孫思邈所述“大醫精誠”是中醫倫理學經典的論述，體現了中華民族生命至上、厚德載物的人文精神；“神農嘗百草”是古代人民勇于追求真理的大膽嘗試。以整體觀念為例，其強調的人與自然、社會是相互聯系的有機整體，雖為古人長期對自然規律和人們生活習性的觀察總結，但其形成與道家養生、陰陽五行學說、氣一元論及天地人三才學說等密不可分，是中醫最重要、最基礎的原創性思維。可見，中醫思維的產生是傳統文化理念及其內核的集中體現，反映了中國傳統文化的自然觀、人文觀、生命觀、價值觀等。

1.2 中醫思維的組成部分和有機統一中醫思維屬于思維模式的一種，不僅體現在對疾病的診治上，其更是認識事物規律和改變世界的主觀意識。《黃帝內經》言“上醫治國，中醫治人，下醫治病”，將醫分為治理國家、處理人事、治療疾病三個級別，是對醫生職業屬性的外展和延伸。如中醫“以和為貴”“陰平陽秘”的平衡觀念可以用來處理國際關系和人際交往，乃至人與自然的生態模式；“標本兼治”“扶正祛邪”的中醫治則可被用來指導經濟建設和反腐斗爭。

中醫思維又是各類思維模式的有機統一，包含了類比、演繹、抽象、歸納、外揣、反證、直覺等。在辨證過程中，取脈象、舌象、聲象、面象等外在表象，以推斷內在臟腑的功能狀態，建構生理、病理模型，通過辨“象”，整體把握病因病機，預測疾病發展[2]。同病異治的理念包含主觀直覺、靈感、頓悟等思維方式；中醫藏象學說是思外揣內、聚類分析思維的體現；陰陽五行、四氣五味體現了聚類、取象思維。有學者將中醫思維分為整體觀念、人本觀念、陰陽五行觀、取象類比觀、重用輕體觀、辨證論治觀、養勝于治觀等特色思維，彼此相互作用、相互影響，形成了有機整體，貫穿于中醫理論和臨床實踐的全過程[3]。

1.3 獨特的人文和生命醫學模式中醫藥文化有效地與人的生命、疾病防治規律相結合，升華了傳統文化內涵，形成了獨特的人文和生命醫學相融合的思維觀念和理論體系。“仁心仁術”的人文精神，強調了“人命至重，有貴千金”，將人的生命作為研究對象而非疾病本身。“不為良相，即為良醫”的人生追求，是知識分子修身、齊家、治國、平天下的價值體現，將中醫治亂安平的治理思維與治國方略緊密聯系。清代醫家徐大椿“用藥如用兵”的論述，更是將中醫臨證與戰斗兵略等同。大醫精誠的“發大慈惻隱之心”“無欲無求”“普救含靈之苦”嵌入了儒家的仁善倫理、道家“無欲無求”、墨家“兼愛”、佛家“慈悲為懷”等人文觀念[4]。天人相應的整體觀念，從自然氣候、社會心理、飲食起居等多層面探究疾病規律，形成了社會-心理-生理相統一的辨證醫學模式。“糾偏求平”的治則、四氣五味、升降浮沉、藥食同用、君臣佐使等理論，均源于社會生活，是人文社科和生命醫學的有機結合。治未病、調攝養生等特色保健文化，不僅注重當下的疾病狀態，更注重疾病前期的預防干預、后期的調養防復等全過程的健康維護。

2 培養中醫思維

2.1 堅定文化自信是前提近年來“中醫思維弱化”“中醫評價西化”“中醫特色優勢退化”等議題反映了部分人對中醫文化自信的缺乏。黨的十九大報告指出，“文化自信是一個國家、一個民族發展中更基本、更深沉、更持久的力量”。對自身文化生命力的堅定信念，是對既有傳統優良文化的肯定與支持。習近平總書記指出，“中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶”。眾多中醫原創理論通過現代科學的驗證，逐漸獲得世界的認可。屠呦呦在《肘后備急方》的啟發下發現青蒿素，攻克了治療瘧疾的難題并獲得諾貝爾獎；在非典型肺炎、新型冠狀病毒肺炎的診治中，中醫藥干預方案取得了舉世公認的可喜效果；中醫藥康養類、文化旅游等系列產業形成了巨大的經濟效益。中醫藥因理論的科學性、顯著的臨床療效和不可替代的養生保健功效，展現出強大的生命力[5]。

對于中醫臨床思維的培養，堅定文化自信是前提。首先，創建具有中醫藥文化特色的教育和診療環境，豐富中醫藥文化知識的科普宣傳，使學生對文化有充分的認同感，充分肯定中醫藥自身的獨特優勢。其次，通過典型驗案的課堂教學，或指導學生接診，辨證處方，讓學生切身感受中醫藥的真實療效，增強中醫自信，促進中醫學習興趣，形成良性循環。再次，把中醫藥文化融入教學實踐，帶教過程中注重精誠仁樸的人文關懷。最后，要敢于創新，突破拘泥，結合科研方法促進中醫藥現代化發展。在臨床教學工作中，應始終做到中醫自信、理念自信、方法自信，以高度文化自信推動中醫藥振興發展，推進健康中國建設[6]。

2.2 夯實基本功是基礎科學思維是臨床醫師必備的核心能力，中醫思維是中醫基礎的延伸，是指導臨床辨治的路徑，必須依靠扎實的中醫基本功，包括中醫理論、辨證體系、診治原則、中藥方劑等。當前中醫教育多采用應試教育模式，而古代人文知識相關課程較少，傳統文化比重較低，對學生取象比類等思維模式的培養不足，不利于中醫臨床思維的養成。

中醫經典是中醫的靈魂所在，是中醫學理論體系的基石，對臨床具有重要的指導價值，其所蘊含的醫理、醫道是繼承、發展和創新中醫藥的源泉。故應重視對中醫經典的學習和研究，多讀前人經典醫案，逐漸建立中醫診治思維[7]。其一，要在學生導師制、PBL教學、翻轉課堂等創新教學方式基礎上，增加中醫藥專業經典課程，令學生掌握堅實的中醫理論。其二，要積極與其他學科相融合，并在融合過程中保持中醫學專業知識的主體地位，拓展中醫思維深度和廣度[8]。臨床教學可在病案實例基礎上結合經典理論的闡釋和講解，不定期組織對中醫經典多種形式的學習，如知識競賽等。其三，增設中國哲學史、傳統文化史、古代漢語等相關人文課程，有助于學習和掌握中醫藥學和傳統文化的統一性、連貫性，理順我國文化思維與中醫思維的脈絡，為中醫臨床思維的培養打下基礎[9]。

2.3 辨證施治是根本辨證論治是中醫思維的具體應用體現。從四診信息的采集到病機證候的確立，再到遣方用藥的思辨過程，需要運用各種思維方法分析、歸納所得信息潛在的共性特征，辨析疾病關系等，抓住當前階段的主要矛盾，再確定治則治法。異病同治、同病異治的辨證思維，則需要從整體、聯系的觀點看待疾病，將疾病與人體、自然環境、社會環境相聯系，反映了矛盾的普遍性和特殊性。

辨證施治是中醫思維的臨床目的。培養中醫臨床思維，就是培養辨證施治的臨床能力，通過象思維形式，從病因、病癥、社會心理等多個層面，對收集到的四診資料進行概括、分析、總結，掌握疾病發生、發展的規律，從而整體調節，糾正偏頗，因勢利導，恢復機體平衡[10]。在臨床教學中，針對本科實習生臨證經驗不足的情況，應通過病案分析、患者進課堂、床邊教學、醫患角色互換、模擬病房、社區義診等多種模式進行臨床實踐演練，以培養辨證施治能力為導向和目標，促進本科實習生完成從癥到證、從象到術的轉變，養成觀察-思辨-運用-觀察的良性循環，不斷提升臨床實踐能力。

2.4 持續學習和反思是動力從先秦諸子百家學說到歷代醫家和學派林立，形成了各具特色的中醫學術思想，其雖脫胎于中醫基礎理論體系，但各自擁有獨到的臨證識病和辨析用藥的臨床思維模式。對中醫的學習是一個持續的過程，不僅要強調學習的深度，更要注重學習的廣度，要學習各家學說，博采眾長，兼收并蓄，在各家學說的碰撞中錘煉思維能力，提高思辨水平。中醫的傳承和發展需要“學經典、跟名師，做臨床”，而中醫思維的培養和形成大致分為三個階段。首先是對中醫經典的學習，在此階段應理論和醫案兼顧，從中揣摩和體悟中醫思辨過程，形成初步思維模式；其次是臨證跟師的學習，真病例、近距離地觀摩和體會，在和名醫大家溝通和探討的過程中進一步升華和論證中醫思維；最后是自身的臨證實踐，通過模仿、嘗試、探索的過程，根據患者的臨床反饋以及自我反思，不斷完善和提高中醫思維能力，形成自我的思維模式。

中醫的傳承歷來注重思維能力的培養，強調了獨立思考的重要性，不僅是針對患者復雜的病情，對待各家學說亦是如此。本科實習生中醫思維模式初步建立更應如此，一定要有審慎的思辨能力，明辨是非，去偽存真，撥云見日，避免神化和玄化中醫。如《慎五堂治驗錄》強調醫者須“學、問、思、辨、行”五者俱備，警示后人學醫需慎學、明辨、審問、慎思、篤行[11]。只有不斷地學習和反思，才能保持思維活力，不斷地糾正固有思維模式的瑕疵和偏見，提高思維境界，形成更科學、更符合臨床實際的思維能力。

2.5 自我實現是保障青年醫生、護士等普遍存在較大壓力，其壓力來源于組織管理、工作負荷、社會生活和醫患關系等多方面，尤其是本科實習階段壓力評分明顯更高，主要為面臨提升學歷、臨床實習、未來就業三方面的困惑。本科實習生因臨床實習時間短，實踐機會少，普遍對個人職業發展缺乏理性認識和規劃。如部分學生認為畢業后到基層就業，基層經濟條件和中醫認同度較差，運用中醫辨治的空間有限，從而造成學習主動性不足、倦怠、流于形式，實踐過程中“脫中醫”現象較多。部分學生產生職業倦怠，診療過程難以全身心投入，臨床思維的應用受到一定干預，更增加了醫患矛盾風險[12]。

心理學家馬斯洛指出，個體具有積極向上發展和充分運用自身才能、品質、能力傾向的需要，當該種需要得到或基本得到完善解決，才會催生下一層次需要的產生。自我實現是高級需要，是激勵個體成就認可和激發內在潛力的需要層次，其實現需要解決生理需要、安全需要等低層次需要。中醫本科實習學生群體個性張揚，綜合能力強，富有創新性和挑戰性，更容易接受符合自身需要，能滿足自身發展需要的挑戰。在中醫臨床教育中，應當給予其更多的鍛煉機會，可采用病案分析、患者進課堂、床邊教學、醫患角色互換、模擬病房、社區義診等多種模式進行臨床實踐演練，讓學生熟悉病史的采集過程，增強歸納總結、辨證分析的能力，掌握常用中藥、方劑的功效作用，使學生通過臨床有效的正反饋促進學習中醫的動力，鍛煉中醫臨床思維。這是一個自我實現的過程，解決“缺失性需要”，提供更多的學習和鍛煉機會，使其所學有用武之地，滿足自我實現的基礎條件，激發積極性，才能不斷完善中醫臨床思維的養成和深化[13]。

3 小結

中醫思維是中醫診療的靈魂，是中國傳統文化的集中體現，是思維的組成部分和有機統一，是獨特的人文和生命醫學模式。針對中醫專業本科實習學生的學情現狀和心理特點，在培養中醫臨床思維過程中，要堅定文化自信，充分重視對中華優秀文化的吸收；夯實中醫基本功，熟練掌握和運用中醫理、法、方、藥，多讀經典，多向臨床大家學習；以辨證論治、整體觀念等為基本指導思想，通過豐富多彩的臨床實踐，解決“缺失性需要”，培養辨證施治的臨床職業能力；保持學習思辨的活力，促進中醫的繼承和創新，培養愛中醫、懂中醫、用中醫、傳中醫的專門人才。