“通調三焦”推拿法治療咳嗽變異性哮喘1例※

陳開珍 鄭 美 周小炫

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘[1]，以氣道高反應性和變應性炎癥反應為主要特點，表現為慢性咳嗽反復急性發作?？人宰儺愋韵瓪w屬于中醫學“咳嗽”“哮病”的范疇，治療方法包括宣降肺氣、疏風散邪、健脾益氣、斡旋中焦、扶正祛邪、補腎納氣等，療效較為肯定。筆者采用“通調三焦”推拿法治療CVA 1例，并取得較好的近期及遠期療效，報道如下。

1 中西醫對本病的認識

現代醫學對CVA的發病機制尚無明確定論，通常認為本病發病機制與支氣管哮喘相似，其主要病理改變為氣道發生炎性細胞浸潤，釋放炎性介質，致使氣道黏膜水腫、滲出，氣道上皮細胞損傷、脫落，上皮的神經末梢暴露，導致氣道的高反應性，變應性炎癥同時也引起氣道平滑肌痙攣，誘發咳喘發作?，F代醫學的治療手段主要有擴張支氣管、激素吸入、鎮咳等，臨床多采用支氣管擴張劑、糖皮質激素、白三烯拮抗劑、H1 受體阻斷劑為主，但該類藥物存在長期應用后療效逐漸降低，且療程長、停藥后易復發、不良反應較多等弊端，不能從根本上控制氣道慢性炎癥，臨床療效欠理想。本病病程較長、遷延反復，嚴重影響患者的心肺功能及生存質量。

中醫學認為本病以咳嗽為主癥，癥狀表現雖主要在上焦的肺臟，但病理變化卻涉及三焦，包含同在上焦的心之行血功能不足，中焦脾胃之運化功能失調，以及下焦肝之疏泄功能不利、腎氣不足等。中醫學認為，三焦是位于腹腔的實體性臟器，體積龐大，上通下達，連絡五臟，可使臟腑之間的物質得以傳輸、轉化，是人體正常生理機能發揮的必要基石?！皻饣埂崩碚揫2]表明，人體精微物質的生成、運行以及糟粕廢液的形成和排泄均依賴三焦功能的條達。三焦功能以通調轉輸為用[3]。三焦的總體生理機能為通行諸氣和運行津液，二者相輔相成，均強調通暢條達之屬性。凡病必分虛實，三焦不通亦分虛實兩端，實者氣機壅塞、痰阻血凝、經脈拘攣；虛者宗氣不足、下元虧損、脾虛失運、肌肉不豐或無力。治療的目的是通其壅塞，補其不足，使三焦功能得復，臟腑各司其職，發揮正常的生理機能。若三焦功能失調，氣血津液不能正常運行轉化，可使肺之宣發肅降功能失常，繼而發生本病，同時伴隨心肺功能下降?；谝陨喜∫虿C，可通過調理三焦以促進相關臟腑功能恢復，使氣血運行通暢，咳嗽得以平復，并提高心肺功能。

2 病案介紹

李某，男，65歲，2019年11月1日就診。主訴：反復發作性咳嗽15年余，加重半月余?，F病史：患者15年前無明顯誘因出現反復咳嗽，以干咳為主，夜間及清晨多發，遇冷空氣、灰塵、油煙易誘發或加重咳嗽，無明顯氣喘、胸悶。曾于外院就診，診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予吸入支氣管舒張劑及糖皮質激素，聯合白三烯受體拮抗劑及抗過敏藥等控制癥狀，病情有所緩解，停藥后反復，且呈緩慢進行性加重趨勢，每年秋冬季節明顯加重，多次于外院就診仍未獲得理想效果。胸部CT 平掃+三維重建（2019 年10 月12 日）示：①左上肺結節影，較2018 年10 月22 日CT 片相仿，考慮良性病變，建議隨訪；②雙肺肺氣腫；③縱隔內多發小淋巴結影，較前相仿，建議隨訪；④右冠狀動脈鈣化；⑤迷走右鎖骨下動脈；⑥所見脂肪肝?？滔掳Y：咳嗽頻頻，呈刺激性干咳，以夜間及清晨為主，每次咳嗽持續20～30 min，甚則更久或至氣促，無明顯咳痰，或僅少量白色黏痰，爬樓梯3～4 樓則喘，入秋以來癥狀明顯加重，形寒肢冷，自覺周身沉重感，面色黯沉，口唇紫暗，小便尚可，大便排出無力。舌色暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩，重按無力。心肺運動試驗示：最大負荷下VO21.11 L/min，VO2/kg 11.7 mL/kg/min，MET 3.3，HR 134 次/分，SPO292%，VE 33.86 L/min。查體：HR 95 次/分，呼吸21 次/分，BP 139/95 mmHg。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽，辨為痰瘀阻絡，三焦壅塞證。治法：化痰逐瘀，通調三焦。治療措施：“通調三焦”推拿法每周3 次，持續8 w。具體操作如下。

（1）按推經絡穴位：醫者以大拇指按推患者任脈天突至曲骨段，并按揉膻中穴；按推肺經中府至云門段，并按揉中府穴；按推心包經天池至天泉段，并按揉內關穴；按揉心經極泉穴；按推期門穴至章門穴之間的肝經，并按揉期門穴。以上經絡各推按9 次，穴位按揉30 s。（2）推擦腰部：肝經推按后保持同側臥位，醫者手掌向后置于患者腰部，從腎俞向下推擦至同側關元俞，共9 次。另一側肝經推按后推擦同側腰部。（3）按揉摩腹部：患者仰臥位，醫者雙手交疊置于患者右上腹，順時針按揉摩，環腹一圈為一次，共9次。（4）按壓呼吸法：①醫者雙掌重疊置于患者胸骨柄（膻中穴）處，大拇指上翹余四指并攏自然貼于胸骨柄段，囑患者配合深呼吸，吸氣時醫者雙手跟隨其胸廓上抬，呼氣時跟隨向下并施以一定的壓力，至第3次呼氣末醫者雙掌突然抬離，重復操作3 次；②醫者雙掌置于患者胸廓中段并自內向外按揉至脅肋部，按揉時向內下方用力，共6 次（女性患者則從乳房下方向脅肋部操作，操作時須有其他醫務人員在場），囑患者配合深呼吸，吸氣時手掌跟隨肋骨上抬，呼氣時跟隨下降并向內下方稍施壓力，共6 次；③醫者一手五指自然微曲，并將掌根置于患者劍突下約5 cm處，向床面方向輕輕按壓，囑患者配合深呼吸，吸氣時掌根隨之上抬，呼氣時跟隨下落同時向頭部方向按推，至第3次呼氣末醫者掌根突然抬離，如此重復3 次；④醫者一掌根置于患者左側肋骨下緣處，向床面按壓，五指自然微曲，囑患者配合深呼吸，吸氣時醫者掌根隨之上抬保持，呼氣過程向下按壓同時向左肩關節方向按推，至第3 次呼氣末醫者掌根突然抬離，重復3 次。右側操作同左側。（5）按揉肺俞及膏肓穴：患者取俯臥位，醫者以大拇指按揉患者雙側肺俞及膏肓穴，各1 min。

上述操作中推按及按揉的刺激量均以患者皮膚出現潮紅、微熱、酸脹或傳導為度。

療效及隨訪：第一次手法治療后患者即覺呼吸較通暢，當晚咳嗽減輕。治療5次后，咳嗽明顯改善，爬樓梯較前輕松，肢冷畏寒及周身沉重感減輕，面色黯沉、口唇紫暗減輕，大便通調，舌體較前紅活，舌體胖大及齒痕均改善，舌苔薄白，脈象沉緩，重按較前有力。治療至第3 周，咳嗽已大幅減少，遇冷空氣、灰塵、油煙等亦較少誘發刺激性咳嗽，呼吸輕松，爬樓梯不費勁，體能增強。治療至第8 周，上述癥狀基本解除，心肺運動試驗復評（2019年12月27日）回報示：最大負荷下VO21.37 L/min，MET 4.1，SPO294%，VO2/kg 14.4 mL/kg/min，HR 107次/分，VE 48.85 L/min。后每3個月隨訪一次，至次年12月，上述癥狀控制平穩，無明顯反復。

按本案患者咳嗽之病因病機累及上、中、下三焦，既往治療僅治其肺，忽略了中焦、下焦的功能失調，故療效差強人意。該患者平素生活優渥，肥甘厚膩及生冷之品攝入過多，而致脾胃受損，運化失調，痰濕內生，漸成無形之痰，潛伏于體內并隨之周游全身，影響氣機正常運轉，流注于肺并隨肺氣上逆發為咳嗽?！堆C論·咳嗽》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳。”該患者口、唇、舌紫暗，提示瘀血亦是其發病的重要因素。痰濕與瘀血相搏結，致使三焦不通、氣血壅塞，氣機失調，肺主氣司呼吸的功能失常，而使咳嗽遷延難愈，反復發作。而心主身之血脈，瘀血阻絡，則血脈不通，阻礙氣道，進一步加重氣機壅塞的情況，正如《醫學真傳·氣血》所強調的“人之一身，皆氣血之所循環，氣非血不和，血非氣不運”。故唯有化痰逐瘀、氣血同調，方可奏效。此外，患者年逾六旬，平素形寒肢冷，秋冬季加重，脈沉緩、重按無力，可推斷其兼有腎陽不足之病機。腎陽不足，命門火衰，無以溫化痰濕，加重病邪留戀，故治療時須兼顧溫腎壯陽。

本案中所用“通調三焦”推拿法是針對該患者上焦不通、氣機壅塞、心血瘀阻，中焦脾胃運化失調、痰濕內生、氣血輸布不暢及下焦腎陽不足、鼓動無力等情況而設，通過推按任脈、手太陰肺經、手少陰心經、手厥陰心包經、足厥陰肝經等經脈及其重點腧穴，以疏通經絡、調暢氣機，最終達到通調三焦之目的。其中推按任脈天突至曲骨段可梳理任脈經氣，順三焦之氣機；推按肺經中府至云門段可宣肺降氣、止咳定喘；推按心包經天池至天泉段可活血散瘀，促進血行；推按肝經期門穴至章門穴之間部位可疏調肝氣，加強肝條達氣機之功；推擦腰部腎俞至關元俞段可溫壯腎陽，補命門之火；摩腹則能健運脾胃、斡旋中焦，有助于運化痰濕；按揉肺俞及膏肓則可進一步調理肺氣、補虛強壯。考慮到CVA患者多伴有胸廓彈性度變差、氣道順應性下降并伴隨氣道痙攣等特點，本套手法還結合解剖學及生理病理學相關內容，特設按壓呼吸法。通過不同部位的適度按壓與患者主動呼吸相配合，以激發相關肌群的主動活動，恢復原有的彈性，提高胸廓活動度，改善氣道順應性，解除氣道痙攣。如膻中穴按壓后突然釋放，胸廓壓縮后迅速回彈，是通過胸廓的活動帶動肺的通氣和換氣，而劍突下的按壓與回彈則可通過調節與激發膈肌的功能帶動肺通氣與換氣功能的提升。

本案患者經手法治療后，臨床癥狀及心肺運動試驗的各項指標均得到明顯改善，提示近期療效肯定，患者生活質量顯著提高。遠期隨訪病情亦較平穩?！巴ㄕ{三焦”推拿法治療CVA 安全性良好，患者無痛苦、依從性高，值得臨床推廣應用。