自擬涼血解毒湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法對膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子及胱抑素的影響

姜安雅 顏華仙 趙通武

（重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 402660）

膿毒癥是重癥醫(yī)學科常見的嚴重感染性疾病，而腎臟是膿毒癥最易受損的器官之一，臨床表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）［1］。膿毒癥患者發(fā)生AKI時，臨床常表現(xiàn)為短時間內腎功能顯著下降、血肌酐持續(xù)升高、尿蛋白增加及尿量減少等［2］，相關研究發(fā)現(xiàn)［3］，AKI的發(fā)病率高達31.6%，是導致膿毒癥患者死亡的重要原因之一，因此及時干預AKI對預防腎功能持續(xù)惡化及降低膿毒癥患者病死率具有重要意義。目前膿毒癥合并AKI發(fā)病機制尚不明確，國內外大量研究認為該病的發(fā)生與免疫炎性損傷、腎臟血流灌注減少、過度細胞凋亡等有關［4-5］，臨床治療多采用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），但仍需要藥物配合治療。近年來研究發(fā)現(xiàn)［6］，中醫(yī)藥可通過多靶點方式降低AKI患者尿蛋白、改善其預后，因此本研究通過選取60例膿毒癥合并AKI患者為研究對象，探討自擬涼血解毒湯聯(lián)合CRRT對膿毒癥急性腎損傷（SAKI）患者炎癥因子及胱抑素C（Cys C）的影響。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥診斷參照國際膿毒癥標準會議中制定的3.0標準［7］。即存在感染且SOFA評分≥2分；AKI診斷參照2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）推薦的標準［8］。中醫(yī)診斷符合《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》［9］，辨證為毒熱內盛證。2）納入標準：符合膿毒癥3.0診斷標準和AKI診斷者；符合中醫(yī)診斷；年齡大于18歲；病例資料完整；經過家屬同意并簽署知情同意書者。3）排除標準：腎移植手術史；有慢性腎功能衰竭定期行CRRT者；明確或疑似腎小球腎炎、腎血管炎者；由尿道梗阻引起的AKI患者；近期使用腎毒性藥物者；免疫性疾病者；嚴重出血性疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年4月我院收治的60例SAKI患者為研究對象，按照入院順序編號后隨機分為聯(lián)合組與對照組各30例。聯(lián)合組中男性16例，女性14例；年齡36～74歲，平均（47.63±8.21）歲；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）平均（24.65±2.14）分；合并基礎病類型為糖尿病15例，高血壓22例，慢性腎臟病9例，高尿酸血癥10例，高脂血癥4例。對照組中男性18例，女性12例；年齡34～76歲，平均（48.12±8.15）歲；APACHEⅡ平均（23.79±2.23）分；合并基礎病類型為糖尿病17例，高血壓24例，慢性腎臟病7例，高尿酸血癥8例，高脂血癥2例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予以膿毒癥常規(guī)治療，包括積極治療原發(fā)病、抗感染、機械通氣、糾正電解質等。對照組予以CRRT治療，患者確診為SAKI 2 h內行CRRT治療，采用百特CRRT床旁血濾機及配套濾器、管路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，每12小時更換一次濾器，置換液流量為4 000 mL/h，采用肝素抗凝，每天治療12 h，持續(xù)治療3 d。聯(lián)合組在對照組基礎上增用自擬涼血解毒湯：水牛角30 g，生地黃、黨參、黃芪各15 g，玄參12 g，生石膏（先煎）、知母各10 g，赤芍、牡丹皮、梔子、連翹、桔梗、黃芩各9 g，甘草6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標 采集兩組患者治療前后清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心收集血清標本后，采用免疫酶聯(lián)吸附法（ELISA）檢測腎功能血清指標和炎癥指標，包括尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、Cys C、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）。采用全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。記錄兩組APACHEⅡ評分、氧合指數。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數據中符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以“例數”或“率”表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后腎功能血清指標比較 見表1。兩組治療后BUN、SCr、Cys C水平較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后BUN、SCr、Cys C水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腎功能血清指標比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能血清指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后BUN（mmol/L）23.54±5.21 15.11±2.23*△24.12±5.17 17.82±2.74*SCr（μmol/L）132.77±33.51 106.14±22.18*△133.61±32.88 118.54±23.68*Cys C（mg/L）2.18±0.34 0.99±0.08*△2.23±0.31 1.36±0.19*

2.2 兩組治療前后炎癥指標比較 見表2。兩組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）132.56±21.66 33.84±7.21*△133.19±21.54 69.29±16.24*TNF-α（ng/L）188.45±22.64 116.69±20.54*△187.62±21.57 171.58±20.54*IL-6（ng/L）214.69±25.17 121.59±20.84*△213.87±26.18 174.62±21.63*

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較 見表3。兩組治療后PT、活化部分凝血活酶時間較治療前明顯下降，F(xiàn)IB水平較治療前明顯增加（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后PT、活化部分凝血活酶時間顯著短于對照組，F(xiàn)IB水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）23.11±1.84 13.54±1.62*△23.54±1.72 15.87±1.88*FIB（g/L）1.78±0.52 3.79±0.70*△1.79±0.53 2.41±0.52*活化部分凝血活酶時間（s）45.78±5.21 37.62±4.21*△44.85±5.32 41.33±4.52*

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數比較 見表4。兩組治療后APACHEⅡ評分較治療前明顯下降，氧合指數較治療前明顯增加（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后APACHEⅡ評分顯著低于對照組，氧合指數顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數比較（±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=v0）氧合指數（mmHg）170.22±30.14 369.54±56.84*△171.19±30.08 308.21±49.88*時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評分（分）24.65±2.14 12.18±1.33*△23.79±2.23 15.71±1.64*

3 討論

相關研究顯示［10］，我國AKI發(fā)病率逐年增長，其中膿毒癥為AKI最常見的致病因素。與其他原因造成的AKI相比，SAKI具有起病急、全身性炎癥反應嚴重、預后不佳、腎功能損害等發(fā)病特點，同時伴有血清肌酐水平顯著增高、凝血功能異常、多種炎癥因子異常增高等情況［11］，若患者得不到及時的診治易發(fā)展為終末期腎臟病。因此及時探索SAKI的治療手段對患者預后有著重要意義。CRRT是一種治療SAKI的有效治療技術，相較于間斷性腎臟替代療法，CRRT以單位時間內治療劑量小、對血流動力學影響小等優(yōu)勢在臨床應用廣泛［12-13］，同時有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT在清除炎癥介質、降低機體的氧消耗量、減輕肺間質水腫程度、改善氧合指數、穩(wěn)定內環(huán)境等方面具有顯著效果［14］。近年來大量研究顯示［15］，在CRRT治療基礎上增用中醫(yī)治療，更有助于抑制SAKI患者炎癥反應，改善機體凝血功能。

中醫(yī)學認為膿毒癥病機病因為陰虧、陽傷、氣虛、瘀毒互阻脈道，脈絡失和，而膿毒癥所致的AKI是因外邪造成三焦失司，正虛體弱是其內因，毒、熱、瘀等是其外因，造成氣血瘀滯、臟腑功能失調，主要病機為正虛毒損、瘀滯絡脈。本研究所用自擬涼血解毒湯中水牛角具有清熱涼血解毒的作用，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，赤芍活血祛瘀，共為君藥；黨參、黃芪均具有補中益氣的作用，共為臣藥；生石膏清熱瀉火，知母滋陰潤燥，配桔梗、連翹、梔子、黃芩共為佐藥，增清熱解毒之效；玄參、生地黃、甘草益氣養(yǎng)陰，共奏清熱解毒、涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒方具有抵抗內毒素的致炎作用，對降低臟器損害、改善循環(huán)灌注功能、保護腎功能、降低血乳酸水平等有顯著效果［16］。Bang JY等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Cys C是一種個體間變異率小的糖基化小分子蛋白，其濃度與內生SCr清除率呈負相關關系。經國內外研究證實Cys C可作為臨床反映腎小球濾過率的同源性標志物［18］。本研究中，聯(lián)合組治療后BUN、SCr、Cys C水平顯著低于對照組，提示自擬涼血解毒湯聯(lián)合CRRT治療SAKI能夠改善患者的腎功能。

AKI是一種由多種機制參與的復雜的病理發(fā)展過程，目前學者們公認炎癥細胞浸潤與腎小管細胞凋亡是其主要病理特征。Fenhammar J等［19］研究中，對SAKI模型動物早期應用抗氧化劑抑制炎性反應，對改善模型動物的腎臟血流灌注、腎小球濾過率等具有明顯效果，同時也反映出炎癥損傷在SAKI中發(fā)揮著重要作用。本研究中，聯(lián)合組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組，提示自擬涼血解毒湯聯(lián)合CRRT治療SAKI能夠抑制患者的炎癥反應，筆者推測其主要作用機制可能與活血解毒湯中有效成分下調促炎與抗炎因子水平進而減輕炎性介質造成的損傷有關。同時本研究中，聯(lián)合組治療后PT、活化部分凝血活酶時間、APACHEⅡ評分顯著低于對照組，F(xiàn)IB水平、氧合指數顯著高于對照組，提示自擬涼血解毒湯聯(lián)合CRRT治療SAKI能夠改善患者的凝血功能和預后，提高氧合指數。

綜上，自擬涼血解毒湯聯(lián)合CRRT治療SAKI能夠患者的腎功能，抑制炎癥反應，改善凝血功能和預后，提高氧合指數，有一定的臨床推廣應用價值。