陰道鏡在陰道上皮內瘤變診斷中的應用價值及檢查技巧

黃海燕

摘要：目的探討陰道鏡在陰道上皮內瘤變（VAIN）診斷中的應用價值。方法收集我院宮頸門診經陰道鏡檢查可疑陰道上皮內瘤變患者110例的資料。結果110例患者中陰道鏡擬診低級別陰道上皮內瘤變（LSIL）63例，擬診高級別陰道上皮內瘤變（HSIL）47例。經活檢病理確診LSIL53例，HSIL39例，炎癥18例。陰道鏡檢查下擬診LSIL與病理診斷符合率84.13%，擬診HEIL與病理診斷符合率82.98%。結論陰道鏡檢查下定位活檢是診斷陰道上皮內瘤變的重要方法。

關鍵詞：陰道鏡;陰道上皮內瘤變;診斷;技巧

【中圖分類號】 R711.73 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--01

陰道上皮內瘤變（VAIN）是指發生在陰道的鱗狀上皮不典型增生及原位癌的一類疾病，是一種發病率較低的女性生殖系統疾病，國際上早期研究認為其發病率約為0.2/10萬-2/10萬，約占女性下生殖道上皮內瘤變的0.4%[1]。國內罕有其確切發病率的報道，近年來隨著液基細胞學、HPV廣泛應用于子宮頸病變的篩查以及陰道鏡技術的不斷提高，VAIN檢查率呈逐年增加趨勢。雖然陰道上皮內瘤變的發病率較低，但是陰道上皮內瘤變卻是陰道癌的癌前病變，必須給予積極地關注與重視[2]。因此，對于陰道上皮內瘤變給予積極地臨床診斷，并對其進行早期干預，對于防止癌變的發生，確保患者的健康，具有重要的臨床意義[3]。陰道鏡（colposcope）對宮頸癌前病變、宮頸癌的診斷技術已非常成熟，而對于陰道側壁的觀察與處理越來越引起國內外陰道鏡醫生的關注，已成為目前探討和研究的主要問題之一。因此，本人以下就對陰道鏡檢查在陰道上皮內瘤變診斷中的應用價值、檢查技巧進行了分析總結，以期為臨床提高陰道上皮內瘤變的診斷水平提供幫助。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

選取了2021年1月-2021年6月有醫學指征在我院宮頸門診陰道鏡檢查1074例，患者均有性生活史、人乳頭瘤病毒（HC2 HPV DNA檢測）陽性和（或）TCT呈ASCUS或以上，陰道鏡擬診陰道側壁可疑病變110例，年齡為18-75歲，平均年齡43.3歲。

1.2陰道鏡檢查方法

110例患者均簽署活檢知情同意書，手術時間均選擇在月經干凈后3-7d內，無同房。術前白帶常規正常，患者無陰道炎、盆腔炎。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，窺器暴露并消毒，在距離陰道口或生殖器約20厘米處，調好焦距，用5%醋酸溶液均勻地涂抹兩側陰道壁、前后穹隆，按下計時器，60秒后輕輕旋轉窺器，仔細觀察兩側陰道壁、陰道前后穹窿有無醋白上皮、異形血管、鑲嵌等異常表現;最后用復方碘溶液均勻地涂抹全部陰道壁，觀察碘染情況。

1.3病變程度評估

陰道鏡擬診LSIL：醋酸試驗陰道壁白色上皮薄，邊界欠清，可見細小突起，碘試驗部分著色，呈斑駁狀。陰道鏡擬診HSIL：醋酸試驗陰道壁白色上皮厚，邊界清楚，可見點狀血管，碘試驗不著色，甚至呈芥末黃色。

1.4病理檢查

在陰道鏡的指引下，在懷疑病變最嚴重處用活檢鉗鉗夾3-4處側壁組織，將組織放置于10%甲醛固定液后送檢。

1.5活檢后注意事項

手術結束后陰道內填塞4塊小方紗壓迫止血，術后囑患者24小時后到醫院取出填塞的方紗;保持會陰清潔，1個月內禁盆浴、性交和陰道沖洗;忌辛辣、刺激性食品;1周內避免劇烈運動和強體力勞動。

2結果

2.1陰道鏡擬診結果分析110例可疑VAIN患者，擬診低級別陰道上皮內瘤變（LSIL）63例，占比57.27%;擬診高級別陰道上皮內瘤變（HSIL）47例，42.73%。

2.2組織病理結果分析110例陰道側壁活檢患者的病理回報：LSIL53例，占比48.18%;HSIL39例，占比35.45%;炎癥18例，占比16.36%。陰道鏡檢查下擬診LSIL與病理診斷符合率84.13%，擬診HEIL與病理診斷符合率82.98%。

3討論

VAIN的病因至今尚未明確，文獻報道其發病的主要危險因素包括HPV病毒感染、合并宮頸疾病、絕經狀態、子宮切除手術史、免疫抑制狀態、放射治療史等。VAIN的平均發病年齡約為35-58歲，較CIN的發病年齡約大10歲[4-5]。有研究通過多因素分析發現，HPV感染是VAIN發生和預后的獨立危險因素[6-7]，持續高危型HPV感染被認為是發展成高級別VAIN的必要條件[8]。VAIN通常無明顯的臨床癥狀，僅少數患者出現陰道分泌物增多伴惡臭，陰道不規則出血或同房后出血等。婦科檢查肉眼觀絕大多數外觀正常，僅部分患者呈局部粘膜充血狀，絕大多數病變發生于陰道上1/3處，尤其是陰道穹窿處，病變隱匿[9]。因此僅僅依靠臨床癥狀和一般婦科檢查，容易漏診。如發現高危型HPV感染和（或）異型細胞，需進一步行陰道鏡檢查，并在陰道鏡下對異常區域進行活檢，即宮頸病變的三階梯診斷技術，即細胞學-陰道鏡-組織病理學，同樣適用于陰道病變的診斷，其中陰道鏡檢查最為重要[3]。現臨床，陰道鏡指導下對陰道壁可疑部位活檢是VAIN診斷的金標準[10]。

VAIN常與CIN并存，但因陰道鏡操作者過分注重對子宮頸病變的關注，忽略對陰道尤其是穹隆部的仔細觀察，致使部分患者被漏診或延誤診治。因此，陰道鏡擬診CIN時，需同時檢查陰道穹窿及側壁，對反復子宮頸細胞學異常和（或）高危型HPV持續感染而鏡下未見CIN時，更應仔細檢查全陰道，避免漏診VAIN[11]。因解剖位置特殊及陰道鏡操作者的經驗不足或重視程度不夠，陰道鏡診斷VAIN的準確性較CIN低，但敏感度超過80%。VAIN的陰道鏡圖像特點與CIN大致相同，但不及CIN典型。因此檢查時需要（1）足夠的醋酸作用時間，最好要等待60秒或以上;（2）足夠的觀察時間：使用冰醋酸后觀察時間應延長至3-5min;（3）全方位檢查：選擇合適窺器、旋轉移動窺器觀察全陰道，尤其是兩側頂角及皺褶內，借助長棉簽、長平鑷等撫平陰道壁皺褶，充分暴露整個陰道;（4）因陰道壁呈皺褶狀，有時白色上皮易被忽略，但在涂抹復方碘溶液后，病變區域碘不著色清晰可見，故碘試驗在診斷陰道上皮內瘤變中起重要的作用。（5）取材時可以輕輕后退窺器或用拉鉤形成皺褶利于活檢;（6）活檢厚度不能過深，預防副損傷。我院2021年1月-2021年6月共確診VAIN 110例，占同期陰道鏡檢查患者總數的8.57%（92/1074），顯著高于國外報道[12]。

綜上所述，陰道鏡檢查是發現VAIN的重要步驟之一，且經驗豐富的陰道鏡操作者可以大大提高VAIN的檢出率，尤其是VAIN高危患者，使VAIN的患者得到早發現、早診斷、早治療，使疾病的治愈率大大提高，進一步提高患者的滿意率。

參考文獻：

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基金項目：廣西壯族自治區衛健委自籌課題（Z20201035）