FMEA模式在新型冠狀病毒肺炎常態化防控基礎上急診科預檢分診流程中的應用

余俊 鄧娟 翁荔華 蔡瑞霞

關鍵詞：失效模式與效應分析;常態化防控;急診預檢分診;新型冠狀病毒肺炎

【中圖分類號】 R563.1 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--04

目前臨床上暫無高效避免目標人群預檢分診中失效或盡可能降低失效危害進行不同方式的風險管控方法，FMEA模式能夠提供制訂制定及改進醫療干預措施的依據，最大限度排除急診分診中的各種風險隱患，從而在提高隊伍應對緊急、突發事件的應變能力[1]。本文結合我們在臨床中實際應用，初步探討FMEA模式在新型冠狀病毒肺炎常態化防控基礎上急診科預檢分診流程中的應用。

1 ?運用FMEA模式，優化急診科預檢分診流程

FMEA 又稱為“潛在失效模式及后果分析”，即通過分析問題，找出潛在的失效模式，并分析其可能的后果，從而預先采取必要的措施的一種系統化風險管理工具，其優點是提前安排或者執行措施來減少錯誤發生的概率、增強發現問題的能力、降低問題造成的影響，在醫療管理實踐中有助于提高臨床醫療的安全性和可靠性[2]。

而應用FNEA模式，可強化風險管控，優化急診科預檢分診流程，及時采取應對突發性事件的措施，最大限度地減少失誤，防止和控制新冠病毒肺炎患者在第一關口未被發現或感染擴散的問題。

目前新冠疫情在國內局部地區新發確診病例的主要類型為：一是境外輸入性確診病例，二是經境外疫源接觸后產生的本土新發確診病例及相關密接感染病例。同時因德爾塔毒株傳入，導致近幾次疫情局部波動出現病毒感染后隱藏時間長、傳播鏈流調溯源及覆蓋難度大、病毒傳染后爆發流行的速度快等特點。

1.1 ?對原有預檢分診流程逐一核查急診預檢分診前（預檢分診臺設置及物品配備情況、預檢分診人員、預檢分診環境）、預檢分診中（健康碼查核、體溫測量、詢問流行病史、分診、登記）、預檢分診后（消殺）三個環節的各個操作步驟是否符合新冠疫情預檢分診的規范要求，工作流程是否科學合理，可操作性強否，風險防控的措施是否到位，直接關系到新冠疫情防控第一道防線是否安全可靠[3]。根據實際工作對原急診預檢分診工作流程進行反復推演，逐一篩查，認真查找存在的薄弱環節和具體操作流程中可能出現的問題和風險隱患，并對這些可能出現的問題和風險隱患進行匯總，引起高度重視，對應采取哪些相對應的措施進行深入思考和研究，為優化急診預檢分診流程奠定基礎。

1.2 ?運用FMEA模式強化風險管控運用EMEA模式，認真查找新冠疫情急診預檢分診工作中可能存在諸如分診臺位置不夠醒目、防護口罩、手套過期、體溫槍操作不當、接診登記內容不全、接診后消殺不及時等問題，以及導致產生風險的程度和危害性，強化醫護人員風險管控意識，采取相應降低風險管控措施，消除各類風險隱患[4]。

1.3 ?強化日常新冠疫情急診預檢分診督查由科室負責人及年資高的醫護人員組成質控檢查組，對每班分診護士開展預檢分診工作情況進行定時檢查或不定時抽查，發現問題，及時糾正，并將每次檢查或抽查情況建立臺賬，適時進行講評。對認真履行崗位職責，工作認真細致的醫護人員及時給予肯定和表揚;對工作不夠認真，履行崗位職責不到位的及時進行批評教育，從而進一步增強醫護人員的責任感，提高醫護人員扎實做好新冠疫情防控工作自覺性。

1.4 ?運用FMEA模式優化新冠疫情急診預檢分診流程按照預檢分診規范要求，對急診科新冠疫情預檢分診中查找出的問題和薄弱環節，拾遺補缺，堵塞管控漏洞，以《秋冬季新冠肺炎疫情醫療救治工作方案》中門急診新冠肺炎疫情防控工作指引內容為指導，細化常態化新冠疫情管控的具體措施，修訂完善操作規程更加清晰、分診要求更加明確、風險防控措施更加到位、可操作性強的新冠疫情管控流程，為急診科醫護人員開展新冠疫情預檢分診工作提供規范的操作依據[5]。

2 ?建立FMEA評分標準和工作單

2.1 ?建立FMEA評分標準對急診科開展新冠疫情防控預檢分診工作情況設立失效模式發生度 OCC、風險嚴重度 SEV、被發現的可偵測度 DET三個項目，賦予分值1—10分，第一項失效發生可能性和持續性劃分5個檔次（失效發生可能性很高及持續性失效、失效發生可能性高及經常性失效，失效發生可能性中等及偶然性失效，失效發生可能性低及相對很少發生失效、失效發生可能性極低及失效不可能發生），第二項失效模式預警及危害性劃分10檔次（無警告嚴重危害、有警告嚴重危害、很高危害性、高危害性、中等危害性、低危害性、很低危害性、輕微危害性、很輕微危害性、無危害性），第三項失效原因發生預測劃分10個檔次（絕對不可能偵測到、很極少偵測到、極少偵測到、很少偵測到、少偵測到、中等機會能偵測到、中上機會能偵測、多機會能偵測到、很多機會能偵測到、幾乎肯定能偵測到），分別給予評估分值。實行分階段檢測評估，進行預檢分診動態風險跟蹤管控，提供制定醫療干預措施，降低風險發生的可能性，消除新冠疫情感染隱患，努力實現院內急診預檢分診零感染之目標。見表1。

2.2 ?建立FMEA工作單對急診科新冠疫情預檢分診前、預檢分診中、預檢分診后三階段主要工作及步聚流程匯總，建立FMEA工作單。將日常存在的問題按潛在風險分析（失效模式、失效原因、危險分析）、行動策略（改善計劃、改善措施、危險分析、完成日期）、負責人等要素制表，指定核心小組3人，按月度或季度對急診科預檢分診工作開展情況進行全過程督查，并建立臺賬，實行急診科新冠疫情常態化防控動態管理。期間組織醫護人員進行學習培訓，傳達學習上級部門有關新冠疫情防控的指示要求、疫情防控相關知識、預檢分診各環節具體要求，采取隨機提問、理論考核、典型案例剖析、應急方案模擬演練等方式，提高醫護人員急診護理業務技能和應對突發事件的快速反應能力。見表2。

2.3 ?深入開展調研活動，健全上下聯動機制按照總院、南區院的統一部署，經常深入縣、鄉、村醫療機構調研急診預檢分診工作開展情況，主動聽取基層院所相關人員的情況介紹和促進急診預檢分診工作的意見和建議，集思廣議，共商新冠疫情常態化管控工作，加強溝通協調，聯防聯控，實行信息共享，建立了市縣鄉村四級醫療機構共同抗擊新冠疫情聯動聯防機制。

3 完善新冠肺炎常態化防控制度

3.1 ?制定急診新冠肺炎分診制度（1）根據新冠肺炎的流行特點、趨勢和上級部門的要求，做好急診新冠肺炎的預檢分診工作。（2）急診科設立預檢分診崗位，實行24小時值班制。急診預檢分診工作應由具有護士執業資格證書，并具有5年或以上臨床工作經驗，經過預檢分診相關知識培訓的護士承擔，班內時間由一名護士專職負責分診，班外時間由年資高的護士負責分診。（3）預檢、分診點（處）應配備發熱患者用的口罩、體溫槍（體溫計）、手衛生設施、護目鏡、一次性手套、醫療廢物桶、發熱患者基本情況登記表等。（4）分診護士每日對預檢分診臺的物品有效期及完好性進行檢查登記，保證處于備用狀態。使用后的體溫計浸泡時間≥30分鐘，晾干備用。（5）分診護士應力求準確分科，根據病員的輕重緩急，決定病員就診次序及就診程序，將病情由重到輕分為四級，確保分診準確率>90%。協調各專科問題，維持良好的就診環境，按照院感要求嚴防交叉感染。（6）從事預檢、分診工作的護士應采取標準預防的措施，接診時：就診患者（陪同人員）應佩戴口罩，護士查看患者動態健康碼，測量體溫;詢問患者有關的流行病學史、職業史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行預檢。（7）對發熱病人（腋下體溫≥37.3℃）和或咳嗽等呼吸道癥狀者，班內時間由發熱門診接診。班外時間在急診科隔離點就診，無流行病學史的，有明確感染灶的患者直接在急診科接診;急危重患者在急診科就地搶救;有流行病學史的患者或者無流行病學史的可疑患者由分診班護士電話通知感染性疾病科值班醫生到發熱門診接診，并由引導班護士專人引導，按照指定路線引導至發熱門診就診。（8）指定路線的劃定應當遵循“距離最短、接觸人員最少”的原則。要求參與轉運的工作人員應嚴格做好自我防護，轉運后及時做好物表與空氣消毒。（9）對發熱或有呼吸道癥狀患者應當采取必要的隔離措施，并進行正確佩戴口罩、手衛生和咳嗽禮儀等健康宣教。（10）保障綠色通道的暢通，綠色生命通道的患者，要及時報告，遇到突發公共衛生事件發生時，按照突發公共衛生事件應急預案流程處理。（11）預檢分診人員按院感要求做好分診臺的清潔消毒及各類登記工作，每日上報醫務科發熱患者的基本信息。

3.2 ?修訂預檢分診未排除新冠病毒感染患者轉運制度（1）轉運疑似或確診新冠肺炎患者應遵循路徑最短、接觸人員最少原則，專人防護陪同，參與轉運人員穿工作服、戴一次性工作帽、穿防護服、戴醫用防護口罩、手套，穿戴方法正確。（2）轉運前通知保安人員疏散路上行人、設置專用通道，管控專用電梯。轉運后對電梯進行消殺。（3）通知接診科室應提前準備隔離病室，如為產婦則安排隔離產室待產、手術患者安排負壓負壓手術間，輔助檢查科室應提前清空診區，需血液凈化患者根據病情選擇床邊透析治療。所有接診人員遵循標準預防原則，應穿工作服、戴一次性工作帽、穿防護服、戴醫用防護口罩、手套，穿戴方法正確。（4）轉運、接診時，盡可能使用一次性醫療用品，患者離開后，科室應按照相關制度和要求進行空氣、環境物體表面、診療器械進行終末消毒處理。（5）轉運接診所有產生的廢物，按照《三明市永安總醫院新冠疫情期間涉疫醫療廢物管理制度》進行處置。

3.3 ?在抓新冠疫情防控制度落實上下功夫為防止和克服規章制度張貼在墻上、經常掛在口上、但落實不到行動上的現象，維護規章制度的嚴肅性，使之成為醫護人員日常工作中必須遵守的行為規范，促進急診科預檢分診工作的正常運轉。應從以下三個方面入手：（1）強化宣傳教育，增強紀律意識。組織本科人員積極參加院里召開的學習教育活動，增強事業心和責任感，積極參加上級和本院組織的爭先創優評選活動，激發醫護人員的集體榮譽感。與此同時，強化紀律教育，增強紀律意識和遵守各項規章制度的自覺性。（2）強化日常督查，狠抓制度落實。采取階段專項檢查、定時或不定時巡查、交?檢查和隨機抽查、應急演練、暗訪相結合的方式，認真查找工作紀律松懈位、落實制度規定走樣、日常管理時緊時松、圖形式走過場等不良傾向，堅持用制度管人管事，提高制度的執行力。（3）強化檢查結果運用，堅持獎勤罰懶。建立常態化管理工作臺賬，將檢查督查情況與季度、年中、年度績效掛鉤，與評先評優掛鉤，對執行工作紀律到位、落實制度規定到位、業務實績突出者的，作為推薦評先評優的先決條件;反之，則給予批評教育，對工作責任心不強，出現誤診漏診造成不良影響的，報請院部對其作出嚴肅處理。

4 ?結果

綜上，通過運用FMEA模式，優化了急診預檢分診流程（見表3），建立了FMEA評分標準和FMEA工作單，修訂完善急診新冠疫情分診制度和預檢分診未排除新冠病毒感染患者轉運制度，強化了新冠疫情常態化管控工作。

4.1 ?成效評價（1）分診臺物品完好率達到100%。（2）急診預檢分診理論和操作考核合格率達 100%。（3）通過現場模擬演練進行流程結果審查，RPN 值平均較前降低 83.37%。見表4。

4.2 ?改進成效（1）是科室小組人員能夠按照新冠疫情常態化防控預檢分診FMEA工作單內容及時完成整改工作。（2）是嚴格按照院部部署，對新冠肺炎期間急診科預檢分診進行每日督導和質控，分診臺的物品齊全完好，始終處于良好的應急備用狀態。（3）是按照院感要求，將急診科發熱病人消毒登記表格進行修改，做到一人一消一登記，糾正了登記不全現象。（4）是更換了預檢分診臺位置，在急診大廳處，通風良好，光線充足，位置醒目。（5）是模擬4個病人不同時段暗訪護士預檢分診流程均合理，健康排查的方法均正確，并認真查看動態健康碼。（6）是修訂的制度和流程：《急診預檢分診新冠肺炎分診工作制度》、《預檢分診臺醫療用品（物品）清潔、消毒制度》。（7）是制定了體溫槍的操作標準，進行急診預檢分診理論考核和正確使用體溫槍操作考核，合格率 100%。

[1]李作為，王婭麗，劉睿，等.FMEA在精神科新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的應用[J].重慶醫學，2020，49（2）：250-253.

[2]何梅，王東，鮮于劍波，等.失效模式與效應分析在新冠肺炎疫情防控中的應用探討[J].中國衛生質量管理，2020，27（4）：27-30.

[3]魏莉.FMEA模式在醫院管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2020， 28，15（17）：47-48.

[4]李東梅，杜菊紅.基于FMEA模式的護理風險管理在重癥醫學科院感防控中的應用價值[J].臨床醫學研究與實踐，2021，6（26）：178-180.

[5]胡冬，陳曦，胥明勇，等.失效模式與效應分析在新型冠狀病毒核酸檢測中的應用[J].華西醫學，2021，36（8）：1011-1015.