透明質酸面頸部及手背填充引發遲發性肉芽腫1例

王藝霏，李 延，陶 娟

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院皮膚科，皮膚疾病診療與健康湖北省工程研究中心，湖北 武漢，430022）

填充注射美容填充是將填充材料注射到人體局部達到美容效果。其方便易行、效果顯著,受到群眾青睞。用于注射美容的材料種類繁多,包括A型肉毒素、透明質酸(Hyaluronic acid,HA)、自體脂肪及自體富血小板血漿等，臨床效果顯著,但安全性值得高度重視。注射透明質酸導致的并發癥時有發生,例如：注射部位腫脹疼痛、瘀斑、局部注射形態不理想等。遲發性肉芽腫反應為少見并發癥,可對患者身心造成損害。診斷正確，并采取有效的處理方法至關重要。本文報道1例透明質酸填充引起的遲發性肉芽腫反應。

1 病歷資料

患者女，5 0 歲。因“面頸部及雙手背結節1月，”于2021年9月5日來我科門診就診。2021年7月患者于外院行面頸部及雙手背透明質酸填充，8月進行了疫苗接種，后填充部位相繼出現腫脹性結節，無發熱、瘙癢、關節疼痛等不適。體格檢查：一般情況可，系統檢查未見明顯異常。額部、唇周（圖1a）及右側頸部（圖1b）可見多個條索狀結節，雙手背（圖1c）可見片狀分布的腫脹性紅色斑塊，觸之稍硬，無波動感。實驗室及輔助檢查：血常規、尿常規、血生化及肝功能均正常。結核T-SPOT陰性。丙肝病毒IgG抗體定量、HIV抗原抗體定量、快速血漿反應素試驗(RPR)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)、人類白細胞抗原(HLA)-B27、抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、類風濕因子(RF)及抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)等均陰性。組織病理檢查(圖2)示：表皮大致正常，真皮中深層可見大量淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞、多核巨細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。PAS染色（-）。抗酸染色（-）。真菌培養（-）。非典型分枝桿菌培養（-）。

圖1 入院照片 患者額部、唇周（圖1a）及右側頸部（圖1b）可見多個條索狀淡紅色結節，雙手背（圖1c）可見片狀分布的腫脹性紅色斑塊。

圖2 表皮大致正常，真皮中深層可見大量淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞、多核巨細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。

診斷：遲發性肉芽腫反應。

治療：予口服美滿霉素0.1g，每天兩次；強的松每天30mg，每兩周減量10mg，治療兩月后皮損逐漸消退，部分留有色沉（圖3），目前激素已停用，仍在隨訪中。

圖3 治療兩月照片 額部、唇周（圖3a）及右側頸部（圖3b）結節消失，雙手背（圖3c）可見片狀色素沉著。

2 討論

透明質酸填充引起的遲發性肉芽腫反應臨床少見[1]，是一種遲發性炎癥反應（Delayed Inflammatory Reactions,DIR），多發生在填充后2-4周，臨床表現為注射部位的紅斑、水腫或皮下結節[2,3]。此類反應的病因未明，存在幾種假設。（1）HA中的微量蛋白質成分可能成為抗原，刺激宿主引發超敏反應，導致肉芽腫形成[4]。（2）細菌生物膜成分（由細菌及其所需營養物質和代謝產物組成，主要包括定植在健康皮膚或黏膜上的主要非致病菌種，如：痤瘡丙酸桿菌、口腔鏈球菌、表皮葡萄球菌）也可能是潛在病因[5]。其在注射填充時被轉移到組織中，引起輕度感染和隨后的宿主反應。炎癥反應不是針對病原菌，而是針對生物膜成分，因此組織培養通常為陰性。（3）感染（鼻竇炎、尿路感染、呼吸道感染等）、面部損傷、疫苗接種會導致血清干擾素的增加，觸發或加劇炎癥反應[6,7]。（4）遺傳多態性。Decates等[8]研究表明在攜帶HLA-B*08或DRB1*03單倍型的患者中，與皮膚填充劑相關的遲發性免疫介導的不良反應風險增加。回顧本例臨床資料，患者在皮疹出現之前，曾進行疫苗接種，可能是觸發DIR的因素。一項回顧性研究表明，包括流感疫苗在內的免疫接種可能會調動機體的免疫監視作用，從而誘發DIR，應提高警惕[9]。

DIR的診斷需完善需氧和厭氧細菌、分枝桿菌和真菌培養,排除潛在病原菌感染[10]。關于治療，目前尚無統一共識。2020年，Artzi等[3]來自10個國家的臨床醫生共同提出了繼發于HA填充的DIR治療方案。他們推薦將抗生素作為一線治療，包括氟喹諾酮類聯合四環素或大環內酯類；若2-3周內無改善，則加用透明質酸酶注射；病灶內或系統性類固醇激素并不做一線推薦。2021年Owczarczyk-Saczonek等[5]指出口服糖皮質激素有助于抑制全身炎癥反應并防止免疫記憶細胞的形成，而延遲糖皮質給藥可能會導致全身表現的惡化。本病例首先進行經驗性抗生素治療2周，皮損緩解并不明顯，排除致病菌感染后加用糖皮質激素，口服3周后皮損明顯消退。由此可見，在排除感染的遲發性肉芽腫反應中可考慮使用類固醇激素，抑制炎癥反應[11]。

綜上所述，在進行透明質酸填充之前，應詳細詢問病史，避免疫苗接種等可能觸發因素，降低遲發性肉芽腫反應發生風險；如出現相關并發癥，排除致病菌感染后，可以選擇性采用抗生素聯合糖皮質激素治療，及時改善皮膚狀態，緩解患者心理壓力。