補陽還五湯加減聯合針刺治療缺血性腦卒中后肢體運動功能障礙臨床觀察

李 靜，劉 睿，周 婷，朱才豐，楊 婭，陳幸生，賈澤坤，王儲蓄

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

腦卒中是一種高死亡率和高致殘率的全球性疾病[1]，超過2/3的腦卒中患者出現腦卒中后遺癥，包括運動功能、平衡、步態和日常生活活動受損。美國的腦卒中發病率為2.5%[2]。運動障礙、失去平衡、步態不穩是影響腦卒中患者協調功能和日常活動的主要因素，高達50%的腦卒中幸存者患有慢性殘疾，運動障礙是腦卒中后常見的損傷，存在于85%的急性腦卒中患者中。據估計，全球每年新增約1 368萬腦卒中患者，50%～60%的患者經歷不同程度的腦卒中后運動功能障礙。55%～75%的腦卒中后患者出現不同程度的下肢和上肢(尤其是手部)運動功能障礙[3]。臨床以缺血性腦卒中多見，約占85%。由于活動性降低，運動缺陷導致患者隨意肌肉控制的喪失，最終出現活動受限，并導致麻痹、痙攣或肌肉收縮紊亂，進而出現肌肉萎縮，伴有或不伴攣縮，從而增加跌倒的可能性。

肢體運動功能障礙是缺血性腦卒中患者的主要功能障礙之一。腦卒中早期階段，患者高級中樞失去對低級中樞的控制，未受到物理損傷的脊髓中樞出現休克，導致弛緩性偏癱。腦卒中后期痙攣性偏癱是腦卒中后常見的運動功能障礙，通常表現為上肢屈曲痙攣、髖關節內收、膝關節伸展和踝關節跖屈，影響肢體運動功能及步態恢復。因此運動功能的重建對于缺血性腦卒中患者重新融入社會至關重要。但偏癱持續時間越長，預后越差，肢體殘疾率越高[4]。因此，重返工作崗位和社交活動是腦卒中幸存者的首要任務，故而對缺血性腦卒中后運動功能障礙的治療非常重要，刻不容緩。對腦卒中患者恢復期的治療主要包括常規抗血小板聚集治療、他汀類藥物應用，還包括中藥、針灸等療法，以促進肢體功能的恢復[5]。目前尚未有批準用于改善腦卒中后運動功能障礙的標準化治療方案。筆者采用補陽還五湯加減結合針刺治療缺血性腦卒中后肢體運動功能障礙氣虛血瘀證患者，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①參考《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》[6]缺血性腦卒中相關診斷標準，經由CT、MRI檢查確認；②病程≥14 d；③年齡≥45歲；④單側肢體運動功能障礙，Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤可以配合完成各量表的評估。

1.2 排除標準 ①有認知障礙不能完成量表調查；②病程>3個月；③年齡>80歲；④嚴重慢性炎癥性疾病或腫瘤相關疾病；⑤未簽署知情同意書。

1.3 一般資料 將2020年1月至2022年1月安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病科收治的住院患者64例，按照隨機數字表法隨機分為對照組和治療組，每組32例。試驗過程中因病情變化每組均脫落2例，每組最終完成病例數均為30例。治療組男13例，女17例；平均年齡(64.60±9.07)歲；平均病程(20.53±4.08)d；癱瘓側左側14例，右側16例。對照組男20例，女10例；平均年齡(65.70±9.90)歲；平均病程(21.60±4.79)d；癱瘓側左側13例，右側17例。兩組患者性別、年齡、病程、癱瘓類型比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.600，P=0.439；年齡：t=-0.449，P=0.655；病程：t=-0.928，P=0.357；偏癱類型：χ2=0.600，P=0.439)。

2 方法

2.1 治療方法 西醫基礎藥物(抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、降血壓藥物、降血糖藥物等)治療。

2.1.1 對照組 針刺法，取穴百會、四神聰、神庭、風池、風府、大椎、至陽。根據偏癱部位，上肢穴位肩髃、曲池、合谷；下肢穴位選擇三陰交、環跳、委中。方法：常規無菌操作后，取天協牌一次性無菌針灸針(0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)快速插入，針刺百會、四神聰、神庭穴時針尖平刺0.5～1寸，針刺風池穴時向鼻尖方向斜刺0.5～1.2寸，針刺風府穴時向下頜骨方向斜刺0.5～1寸，針刺大椎穴時針尖向上斜刺0.5～1寸，針刺至陽穴時斜刺0.5～1寸，針刺肩髃、曲池、合谷、委中、三陰交時直刺0.8～1.5寸，針刺環跳穴時直刺1.5～3寸。平補平瀉法捻轉行針1 min，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.1.2 治療組 針刺法聯合內服補陽還五湯加減，藥物組成：黃芪30 g，赤芍15 g，桃仁、當歸、地龍各10 g，紅花5 g，全蝎、蟲各3 g，蜈蚣2條。由安徽中醫藥大學第二附屬醫院中藥房統一采購，煎藥機煎煮2次，真空包裝，每袋100 mL，早晚各溫服1次。療程與對照組相同。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫證候積分 參考《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[7]，依據癥狀輕重依次計分，主癥包括上肢癱(0～6分)、指癱(0～5分)、下肢癱(0～6分)、趾癱(0～5分)及其他癥狀，總分為52分。

2.2.2 Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)評分 包括33個上肢運動項目共計66分，17個下肢運動項目共計34分，各項目不能完成到全部完成(0～2分)，總分100分，得分越低表明運動功能障礙程度越重[8]。

2.2.3 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評分 BBS包含14項用來測試動態和靜態平衡的條目[9]。各項目根據癥狀輕重依次計分(0～4分)，總分為56分，得分與平衡能力成正比。

2.2.4 改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評分 MBI是一個五級評定量表，包括對洗澡、梳洗、喂食、穿衣、排便、膀胱控制、如廁、上下樓梯、椅子/床轉移和步行能力的評價[10]。總分為100分，分數越高代表日常生活獨立性越好。

2.3 臨床療效評價 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》制定。痊愈：中醫證候積分減少率≥81%；顯效：56%≤中醫證候積分減少率<81%；有效：11%≤中醫證候積分減少率<56%；無效：中醫證候積分減少率<11%。中醫證候積分減少率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫證候積分顯著降低(P<0.05)，治療組中醫證候積分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

3.2 兩組患者FMA評分、BBS評分、MBI評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后FMA評分、BBS評分、MBI評分均顯著升高(P<0.05)，且治療組FMA評分、BBS評分、MBI評分升高程度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA評分、BBS評分、MBI評分比較

3.3 兩組基于中醫證候積分的療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

缺血性腦卒中后運動功能障礙在古籍中又名“偏癱”“偏枯”。今之腦卒中者，精氣乏于中，氣血虧于內，忽受七情、飲食、六淫之擾，致氣血逆亂，痰瘀互結，內擾清竅，忽不識人，半身偏枯。《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”丁元慶提出腦卒中病因、病機多元化，腦脈痹阻、氣逆血亂、風火上擾、痰濁瘀阻腦脈為缺血性腦卒中病機[11]。安慧妍[12]基于數據系統聚類分析研究發現，治療缺血性腦卒中的高頻穴位為肩髃、合谷、三陰交等。國內一項基因CYP2C19與腦卒中分型相關性的研究[13]發現，氣虛血瘀型為腦卒中的主要證型。腦卒中偏癱主要是氣虛血瘀、痰瘀互結、肢體失養導致經絡瘀阻，部分肢體不能靈活運動的一種癥狀，因此可以通過疏通經絡的方法來調理腦卒中偏癱。本研究指標選用國際認可的FMA、BBS及MBI量表，臨床多用于評價患者的肢體運動功能受限及恢復狀況。腦卒中患者運動功能障礙的治療多采用康復手段，包括約束誘導運動療法、機器人技術、肌電生物反饋、心理與運動意象相結合療法等[14]。然而，這些方法存在治療成本較高，療效尚不確定等弊端。一項研究[15]建議對不同腦卒中恢復期的患者進行針灸。針灸治療腦卒中后偏癱已有2 000多年的歷史，可以提高殘留神經細胞的興奮性，促進受損區域的神經可塑性，降低肌肉張力。針灸已被廣泛用于治療腦卒中引起的偏癱。當腦卒中患者處于偏癱狀態時，針灸能促進肌力和肌肉張力的康復，改善肢體運動功能，有效預防各種并發癥[16]。目前，針灸治療腦卒中的研究呈現多樣化，對針灸改善四肢運動功能的機制研究主要集中在痙攣期和恢復期。針灸治療腦卒中后弛緩期的研究尚不充分[17]。

補陽還五湯可用于預防腦卒中和改善腦卒中后的運動功能障礙。有研究[18]表明，通過改善突觸的可塑性可以促進神經系統的恢復，緩解腦缺血/再灌注損傷大鼠神經細胞的損傷。腦卒中氣虛血瘀者，常出現手足弛縱、言語謇澀、肢體麻木、筋脈拘緊、手指屈曲、食少神疲、少氣懶言、倦怠乏力、易出虛汗，或伴肢體疼痛、舌淡暗，或舌下絡脈曲張、脈沉澀，多用補陽還五湯治之。本方為益氣活血之代表方，方中重用黃芪，臨床可用到60～120 g，峻補氣分，紅花、桃仁、赤芍活血化瘀，當歸行血補血，地龍活血通絡。全方重在益氣活血，其通絡之力僅有地龍一味藥物。腦卒中“初為氣結在經，久則血傷入絡”，隨著病情的發展，病邪由經入絡，由氣及血。遵葉天士“久病入絡當以蟲蟻疏通逐邪”的治療理念[19]，筆者在長期的臨床實踐的基礎上，在補陽還五湯中加入全蝎、蜈蚣、蟲等蟲類藥以活血通絡，治療缺血性腦卒中所致的運動障礙，療效較好。原因有三：①腦卒中既有內風，又有外風，而蟲類藥善入絡搜風剔毒，逐邪外出；②腦卒中多為絡病，運用蟲類藥物可活血通絡：③蟲類藥多可引經直達病所，從而更好地發揮藥物治療作用。由于蟲類藥通絡化瘀，搜風剔毒，久用耗損正氣，故重用黃芪，除益氣活血外，尚可顧護正氣。此外全蝎、蜈蚣性多溫燥，宜佐以滋陰養血柔肝之品赤芍；蟲性多咸寒，配伍溫經養血之品當歸，在發揮藥物療效的同時亦可避免其不良反應。諸藥合用，使氣足、血運、瘀祛、絡通。本方以大劑黃芪為君藥，其主要成分黃芪多糖具有抗炎和抗氧化應激作用[20]，對促進缺血性腦卒中的恢復具有重要作用。當歸及其成分阿魏酸可改善腦缺血引起的神經損傷并促進血管生成[21]。全蝎具有鎮痛、抗血栓形成、促進纖維蛋白原降解、調節免疫等功效，可抗炎、抗氧化應激和抑制細胞凋亡，并改善血液循環[22]。多肽是蜈蚣的強效活性成分，具有良好的神經保護活性[23]。蟲及其成分活性肽對消化、神經、免疫等多系統均有作用，具有鎮靜、提高免疫力、降血脂等功效[24]。

總之，采用補陽還五湯加減聯合針刺治療缺血性腦卒中后肢體運動功能障礙，較單純針刺治療，可顯著改善患者中醫證候及其運動功能，提高患者日常生活質量，無明顯不良反應，可為臨床治療腦卒中后偏癱患者提供參考。