加壓冷療聯合奧塔戈運動在膝關節置換術后康復中的應用

范霖霖 顧本進 湯美秀

膝關節是重要的負重關節，其結構復雜，近年來，隨著我國老齡人口的增多，膝關節骨關節病發病率明顯增多，嚴重的膝關節骨關節病需手術治療，膝關節置換術通過采用人工假體置換膝關節，糾正膝關節畸形，消除疼痛癥狀，從而達到改善、恢復膝關節功能的目的[1]。有研究發現，膝關節置換術后容易發生疼痛、腫脹、炎性反應等并發癥，采用加壓冷療，可有減輕腫脹、疼痛等病理生理作用，同時聯合奧塔戈運動，可有效提高患者平衡力，減少跌倒次數，有效促進術后康復[2]。本文就加壓冷療與奧塔戈運動聯合應用于膝關節置換術后的效果進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月在我院行膝關節置換術的70例患者隨機分組研究。對照組35例，男16例，女19例；年齡36～70歲，平均年齡(51.58±6.12)歲；其中類風濕性關節炎20例，骨性關節炎12例，強直性脊柱炎3例。關節置換數量：單膝關節置換30例，雙膝關節置換5例。觀察組35例，男15例，女20例；年齡35～69歲，平均年齡(50.37±6.06)歲；其中，雙膝關節置換6例，單膝關節置換29例，包括類風濕性關節炎21例，骨性關節炎10例，強直性脊柱炎4例。2組患者關節置換數量、疾病類型等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者行超聲、CT等檢查確診，并符合手術適應證；②軀體功能良好，適合下肢訓練；③本研究患者均自愿簽署知情同意書，且獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重心腎功能不全者；②合并下肢深靜脈血栓者；③糖尿病足者；④合并其他關節疾病者；⑤凝血功能較差者；⑥惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組術后給予加壓冷療與常規康復運動。加壓冷療：患者回病房后可開始加壓冷療，250 ml 0.9%氯化鈉注射液凍成冰袋，用絨布包裹冰袋，給予膝關節局部冰敷，并對冰袋進行固定，首次冰敷時間30 min，之后間隔4 h，再冰敷1 h。術后12 h后，采用循環加壓冷療系統進行冷療，冰囊溫度10～12℃，面積為560 mm×360 mm，冷療時間為術后1～5 d，在冷療期間，應注意避開髕骨，防止影響周圍血供的正常運行，給予同時對照組患者常規功能鍛煉[3]。

1.3.2 觀察組術后給予加壓冷療聯合奧塔戈運動。加壓冷療方法同對照組，奧塔戈運動：①科學制定運動方案。根據患者的病情、身體狀況、預期目標等綜合情況，為其制定切實可行的運動方案，訓練難道從低到高，為患者發放奧塔戈運動指導手冊，方便患者理解。②熱身運動：患者站立，兩手垂直放于腹部并相握，頭部緩慢向左、向右旋轉，再轉回正面，該動作重復5次。頸部放松，兩手自然下垂在身體兩側，一只手向上推動下頜部，稍往后仰伸再歸位，該操作重復5次。兩腳打開，并與肩同寬，把雙手放在腰部，重心向后仰伸,注意保持平衡，再歸位，重復5次。兩腳再次打開，稍比肩部寬，左右手分別放在左、右髂骨上，緩慢把身體軀干向左、右轉轉動，并歸位置，重復5次。最后，患者取坐位進行踝關節運動，左腿伸直，把踝關節為支點，進行背屈、趾屈運動，再換右腳背屈、趾屈，每只腳均重復5次[4]。③平衡訓練：主要包括屈膝、單腿站、腳尖走、倒走、“8”字形走、側著走、爬樓梯等，每次30 min，1次/d。④肌力鍛煉：臥位直腿抬高，患者在床上平躺，雙下肢伸直，兩腿交替抬高，保持10 s左右再放下，兩腿重復10次。膝關節壓床，取平臥位，把一個軟枕墊在踝關節下，并綁緊大腿前側肌肉，膝關節盡量伸直，用力下壓，保持5 s，放松5 s，反復30次。膝關節屈曲。患者雙手扶住輔助工具站立,在踝關節上方綁上沙袋，膝關節屈曲，復位，反復15次。膝關節伸展，患者背靠穩椅坐好，在患側腿踝關節上方捆綁沙袋，兩手前臂搭在椅子扶手上,綁沙袋的腿膝關節前伸，并抬起,與地面平行，再放下，重復10次，每次訓練時間30～50 min，并根據患者恢復情況進行調整[5]。

1.4 觀察指標 (1)治療前、術后1個月測量患者患肢的腓腸肌周徑和髕上周徑，觀察其腫脹情況。(2)平衡能力：分別在術前、術后1、3、6個月時采用Berg平衡量表(BBS)對患者的平衡能力進行評估，包括無支持站立、站立位坐下、坐位站起、位置移動等14個項目，每個項目0～4分，總分0～56分，評分越高，表示平衡能力越好。(3)膝關節恢復：術前、術后1、3個月采用膝關節評分(HSS)對膝關節恢復情況進行評估，總分100分，分值越高，則膝關節恢復效果越好。(4)血清炎性因子：入院時、術后3 d、出院時在清晨空腹抽取5 ml靜脈血，檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、中性粒細胞百分比(NEUT)等水平并記錄。

2 結果

2.1 2組不同時間血清炎性因子水平比較 入院時，觀察組與對照組TNF-α、IL-6、NEUT比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d、出院時2組炎性水平均明顯降低，與入院時比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間段2組患者血清炎性因子水平變化比較

2.2 膝關節腫脹情況比較 術前，2組患者髕上周徑和腓腸肌周徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，觀察組腓腸肌周徑、髕上周徑均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關節腫脹變化比較

2.3 平衡能力評分比較 術前2組患者BBS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3、6個月觀察組BBS評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時期平衡能力評分比較 n=35,分，

2.4 膝關節功能恢復情況比較 術前，2組患者HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、3個月，觀察組HSS評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的HSS評分比較 n=35,分，

3 討論

膝關節置換術治療膝關節疾病的新技術，通過置換人工關節，可根除晚期膝關節患者疼痛，恢復患者的膝關節功能，有效提高患者生活質量，近年來，該手術在我國臨床得到廣泛應用。膝關節置換術屬于骨科大手術，由于膝關節結構復雜、患者年齡較大等因素影響，術后容易發生關節腫脹、出血、炎性反應等，因此，術后需盡早開始康復訓練，以降低關節腫脹、炎性反應及預防深靜脈血栓、關節僵硬等并發癥[6]。

奧塔戈運動是一項綜合了有氧訓練、阻抗訓練的針對肌力及平衡力的運動鍛煉方法，且有循證依據，經大量臨床實踐證實的安全、高效的康復方法，奧塔戈運動增強患側膝關節周圍肌力，提高平衡能力，改進關節功能[7-9]。本研究在膝關節置換術后用于加壓冷療與奧塔戈運動治療，結果提示，術后1個月，觀察組腓腸肌周徑[(34.22±1.41)cm]小于對照組[(40.46±1.65)cm]，髕上周徑[(43.15±1.64)cm]也小于對照組[(48.59±1.86)cm]，結果說明術后加壓冷療與早期康復運動，可有效緩解關節腫脹情況。佟冰渡等[7]研究表明，腫脹情況主要發生在膝關節置換術的2～5 d，若手術結束，患者回病房后則給予加壓冷療，則可促進毛細血管收縮，減少局部血流量，預防關節腔內出血，從而可緩解關節腫脹，降低炎性反應。本研究結果提示，觀察組患者的平衡能力評分在術后1、3、6個月時均高于對照組，術后1、3個月的膝關節評分也明顯高于對照組，說明在加壓冷療的基礎上，早期開展奧塔戈運動治療，通過科學制定方案，嚴格實行方案，從熱身運動、肌力鍛煉、平衡訓練等多方面對患者進行康復訓練，不斷增強身體協調能力，從而提高患者平衡能力，減少跌倒發生率，有利于促進膝關節功能恢復。王倩等[10]研究證實，由于膝關節疾病多為老年患者，因機體受損害怕跌倒，行膝關節置換術后，容易活動受限，影響平衡能力的恢復，因此，需進行肌力、活動度、平衡力等綜合訓練。劉恒等[11]認為，奧塔戈運動功能訓練不可操之過急，應循序漸進，在訓練過程中，應避免劇烈運動，醫護人員應注意患者的關節腫脹、滲血、滲液等情況，一旦發現異常或患者疼痛不耐受，應及時給予加壓冷療，以緩解疼痛等癥狀。同時，在康復訓練中，應做好患者的心理疏導，以增強防跌倒信心，提高依從性。

加壓冷療是利用低溫介質接觸人體，冷作用于局部，促進血管收縮，降低細胞通透性，減少局部滲出、出血，抑制炎性反應，同時，冷敷還能降低神經及肌肉興奮性，減慢傳導速度，有效緩解疼痛和肌肉痙攣[12，13]。有報道稱，膝關節置換術后進行加壓冷療，可收縮毛細血管，松弛關節韌帶，從而有效緩解術后疼痛，減少滲液、出血、炎性反應等現象，有效防止組織損傷，減輕腫脹，有利于促進組織愈合[14]。大量研究證實，急性損傷患者給予局部加壓冷療，可麻痹末梢神經、收縮血管，從而達到快速止痛、止血、消腫的效果[15]。大量研究證實，手術損傷會引發局部甚至是全身性炎性反應，且程度與手術大小呈正比，具體為各種炎癥細胞因子的血漿濃度升高現象[16,17]。有研究表明，膝關節置換術后，術后1～5 d炎性反應因子釋放最大，加壓冷療局部降溫，有效抑制白細胞黏附，減少白細胞與血管內皮細胞發生相互作用，從而減少炎性反應因子產生，減輕炎性反應[18]。

NEUT是人體防御系統的重要組成部分，具有強大的吞噬殺菌功能，其水平升高常見于急性感染、組織損傷等。血清IL-6是常見的炎性因子，在維持機體生理平衡中有非常重要的地位。大量資料表明，血清IL-6水平異常與多種疾病發生、發展有密切相關性，在手術過程中，容易引起組織損傷，釋放大量炎性因子[19]。TNF-α是一種涉及到系統性炎癥的細胞因子，擁有強大的抗病毒效果，具有調節免疫細胞的功能[20]。本研究結果提示，術后3 d及出院時，2組患者TNF-α、IL-6、NEUT%水平明顯低于入院時，且觀察組術后3 d及出院時的TNF-α、IL-6、NEUT%均低于對照組，說明加壓冷療聯合奧塔戈運動可有效減輕炎性反應，改善患者預后。

綜上所述，隨著我國老齡化人口的加劇，類風濕性關節炎、骨性關節炎等膝關節疾病的增多，膝關節置換術也隨之增多，術后康復治療成為臨床重要研究課題，術后加壓冷療聯合奧塔戈運動可有效緩解膝關節置換術患者的疼痛、腫脹癥狀，提高關節活動度和平衡能力，最終達到修復膝關節功能的目的，具有臨床推廣應用價值。