超聲彈性成像在距腓前韌帶損傷中的應(yīng)用價(jià)值

溫莉 王坤 張書晨 張濤

在運(yùn)動損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷是較為常見的損傷類型之一，盡管通過采用保守治療能夠取得較好效果，但仍有部分患者存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛以及反復(fù)性的關(guān)節(jié)扭傷[1]。上述情況極易導(dǎo)致繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)功能障礙，以致需采取手術(shù)治療，促使其治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加的同時(shí)加重其身心痛苦[2]。慢性踝關(guān)節(jié)損傷大多是由于外側(cè)韌帶群損傷而導(dǎo)致，其中距腓前韌帶損傷情況較為常見，該處韌帶是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶群內(nèi)相對薄弱的位置，同時(shí)也是加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定的關(guān)鍵部分，因此，對距腓前韌帶損傷情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定有助于提升對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的治療效果[3]。常規(guī)超聲檢查是臨床中的常用檢測方式，且檢測簡單，患者接受度較高，但確不能有效反應(yīng)組織扭曲以及變形的程度，使其存在局限性[4]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)屬于超生成像的新模式，能夠在二維超聲以及彩色多普勒的診斷中實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)以及絕對值獲取楊氏模量絕對值而對組織硬度進(jìn)行定量評估的新型診斷技術(shù)，臨床應(yīng)用效果相對較好[5]。本研究通過對距腓前韌帶損傷患者采用超聲彈性成像技術(shù)，從而對其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月河北省優(yōu)撫醫(yī)院就診的外踝距腓前韌帶損傷的72例患者為研究對象。所有患者中男43例，女29例；年齡18～60歲，平均年齡(38.1±4.7)歲；病程3～72 h，平均病程(31.3±6.4)h；依據(jù)最終手術(shù)病理確診：完全撕裂27例，部分撕裂8例，挫傷25例，無損傷12例。該研究同時(shí)獲得倫理委員會準(zhǔn)許。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選人員均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷；(2)入選人員均存在踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及內(nèi)旋活動受限等癥狀；(3)入選人員的臨床資料均完整；(4)均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在骨性關(guān)節(jié)炎者；(2)患有惡性腫瘤疾病者；(3)踝關(guān)節(jié)存在明確感染者；(4)部分臨床資料缺失以及中途退出者。

1.3 方法 所有患者接受常規(guī)超聲與超聲彈性成像檢測：(1)常規(guī)超聲，采用超聲診斷儀】生產(chǎn)廠家：聲科(上海)醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號：聲藍(lán)]對患者實(shí)行檢查，探頭型號：ML6-15，頻率：8～15 MHz，取患者坐位，使其足部平放于檢查床之上，使其患處能夠充分暴露，然后對患者韌帶的回聲及其周邊情況進(jìn)行詳細(xì)觀察。(2)切換為超聲彈性成像模式，使其探頭在外踝與距骨間保持水平位置進(jìn)行掃描，其骨性標(biāo)志則為外踝與距骨以及距腓前韌帶變現(xiàn)為倒三角形，且呈均勻低回聲結(jié)構(gòu)。然后均對雙側(cè)進(jìn)行掃描，同時(shí)優(yōu)化相應(yīng)的二維圖像。并對韌帶的回聲、連續(xù)性、厚度及其周邊情況等仔細(xì)觀察，對側(cè)韌帶損傷斷裂的范圍、大小以及是否存在血腫等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，經(jīng)動態(tài)掃查對韌帶張力消失以及裂口增大等情況實(shí)行動態(tài)掃描。 同時(shí)在超聲狀態(tài)下進(jìn)行內(nèi)翻應(yīng)力位試驗(yàn)，采用動態(tài)模式對患者損傷韌帶的連續(xù)性、厚度、運(yùn)動時(shí)的活動度以及張力等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。在進(jìn)行內(nèi)翻試驗(yàn)期間若其韌帶彈性降低且變薄、邊長則說明其韌帶的張力降低；若韌帶向一端移動、關(guān)節(jié)松弛且無彈性則說明其張力情況消失。其中超聲彈性成像診斷韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)為：在相同的作用下，彈性系數(shù)較大時(shí)，所引起的應(yīng)變性小；彈性系數(shù)較小時(shí)，所引起的應(yīng)變性大。(3)在圖像相對穩(wěn)定后，對選取韌帶的圖像的最大矢狀正中切面進(jìn)行連續(xù)掃描，并啟動SWE打開Q-box工具，并在彈性圖充填相對穩(wěn)定且無缺失情況進(jìn)行相應(yīng)測量，將取樣框置于損傷韌帶纖維回聲最模糊的位置，從而獲取對側(cè)正常韌帶以及損傷側(cè)韌帶的剪切波速度(SWV)以及楊氏彈性模量值，上述參數(shù)均重復(fù)測量3次對獲取的平均值進(jìn)行有效分析。SWE成像條件：彈性成像的分辨模式：Std，取樣框大小：1.5 cm×1.0 cm，彈性量程：800 kPa，E成像增益70%。(4)均由同一組影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行操作，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師依據(jù)手術(shù)病理檢測的金標(biāo)準(zhǔn)對檢查結(jié)果評估與判定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 記錄并比較不同損傷類型患者彈性成像的楊氏模量值與剪切波速度。其損分類型包含挫傷、部分撕裂及完全撕裂，分型標(biāo)準(zhǔn)：①挫傷：聲像圖表現(xiàn)為韌帶存在單純性的腫脹、增厚，其結(jié)構(gòu)較為完整，纖維連續(xù)性較好，存在減低或者不均勻回聲；②部分撕裂：韌帶腫脹，部分纖維存在連續(xù)性中斷或者局部變細(xì)變薄，經(jīng)動態(tài)掃描顯示，其張力降低，進(jìn)行內(nèi)翻或者外翻試驗(yàn)時(shí)，可見韌帶變長、變薄，彈性降低，部分關(guān)節(jié)腔顯示積液存在；③完全撕裂：韌帶纖維連續(xù)性完全中斷，且斷端分離，經(jīng)動態(tài)掃描顯示，裂口明顯增大或韌帶張力消失，進(jìn)行內(nèi)翻或者外翻試驗(yàn)時(shí)，韌帶向一端止點(diǎn)移動，無彈性，穩(wěn)定性缺失，且關(guān)節(jié)相對松弛。見圖1～3。

1.4.2 評估并比較2組檢測的成像質(zhì)量，其判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：血管邊界清晰，無斷層顯像或者階梯狀偽影存在，具有較好的成像效果；Ⅱ級：與Ⅰ級成像質(zhì)量比較效果相對較差；Ⅲ級：血管邊界模糊且存在明顯偽影，成像效果較差且呈階梯狀分布。

1.4.3 記錄并比較2組診斷結(jié)果，其中敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者楊氏模量值與SWV值比較 完全撕裂組患者的楊氏模量值與SWV均低于部分撕裂、挫傷以及正常組(P<0.05)。見表1。

表1 比較所有患者楊氏模量值與SWV

2.2 2組成像質(zhì)量比較 超聲彈性成像的Ⅰ級成像質(zhì)量優(yōu)于對照組，而Ⅲ級成像質(zhì)量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組成像質(zhì)量比較 n=72,例(%)

2.3 2種檢測的特異性與敏感性 超聲彈性成像檢測的敏感性為90.0%(54/60)、特異性83.3%(10/12)均高于常規(guī)超聲檢測的70.0%(42/60)、50.0%(6/12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.037，4.986，P<0.05)。見表3。

表3 兩種診斷方式診斷結(jié)果比較 例

3 討論

近年來，伴隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)逐漸在臨床中得到推廣應(yīng)用，該技術(shù)具有無創(chuàng)性、以及價(jià)格較低等特點(diǎn)，同時(shí)能夠進(jìn)行實(shí)施動態(tài)雙側(cè)對比，在對肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用中逐漸得到推廣與普及[6,7]。借助超聲彈性成像能夠進(jìn)行任意切面掃描，可借助韌帶走形對距腓前韌帶情況進(jìn)行清楚顯示，如厚度、連續(xù)性以及周邊軟組織情況等[8]。采用超聲彈性成像技術(shù)可進(jìn)一步明確患者韌帶的功能狀態(tài)，借助內(nèi)翻應(yīng)力動態(tài)超聲能夠?qū)颊唔g帶損傷的類型以及程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定，進(jìn)而為治療方案的針對性提供準(zhǔn)確判定條件[9]。

患者在未出現(xiàn)距腓前韌帶損傷情況時(shí)，其超聲圖像主要是以連續(xù)行走的條狀低回聲帶為主，其兩端分別與距骨與外踝相連接。在常規(guī)超聲進(jìn)行針對中，則主要是借助韌帶連續(xù)性改變的情況對其損傷進(jìn)行具體判定，而超聲彈性成像中的SWE能夠?qū)M織中的彈性特征進(jìn)行實(shí)時(shí)定量檢測，其彩色編碼圖則能夠經(jīng)由具體的彈性值對不同組織進(jìn)行有效區(qū)分，彩色量程表示組織中的硬度，即為楊氏模量值，若檢測所得楊氏模量值較大，SWV較快則表示其組織較硬[10]。相關(guān)研究顯示，經(jīng)SWE檢測所得肌肉楊氏模量值與經(jīng)由肌電圖反應(yīng)的肌肉活動水平之間的相關(guān)性相對較好，但由于肌肉中的機(jī)械性能屬于非線性，因此肌肉中的楊氏模量值可能與其肌肉緊張程度緊密相關(guān)，進(jìn)而更加說明SWE能夠?qū)∪饩o張情況進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)，并對肌肉力量進(jìn)行準(zhǔn)確評估與判定[11]。

經(jīng)本研究顯示，患者韌帶撕裂程度越嚴(yán)重，其韌帶硬度也相對降低。韌帶完全撕裂者的張力丟失，其彈性值降低，而未完全撕裂者由于存在部分連續(xù)性的纖維組織，因此其張力并未完全丟失，其彈性值與完全撕裂者比較則相對較高。本研究中采用的超聲彈性成像軟件是以全幅、實(shí)時(shí)以及全定量人體組織硬度成像的系統(tǒng)，在既往研究中，通過采用該軟件對跟腱的正常值進(jìn)行測量研究，發(fā)現(xiàn)不同體位下患者跟腱的彈性值也存在一定差異，同時(shí)在探頭是否與跟腱平行情況下測量的彈性值也存在一定差別[12]。從而認(rèn)為，借助超聲對韌帶情況進(jìn)行檢查期間，應(yīng)使韌帶走形與探頭走形相平行，聲束與韌帶保持垂直，進(jìn)而能夠最大限度的使得韌帶在聲像圖上呈強(qiáng)回聲條索表現(xiàn)。而患者的跟腓韌帶位置相對較深，當(dāng)在其表面由多條足部屈肌腱通過時(shí)能夠使得后方聲能減退，在檢查期間應(yīng)注意對該情況的區(qū)分。

在對患者的患側(cè)完成檢查后，應(yīng)同時(shí)與其健側(cè)的檢查結(jié)果作對比，并依據(jù)韌帶連續(xù)性的改變、走行、厚度、回聲以及動態(tài)掃查的韌帶張力的變化等情況對患者的病情進(jìn)行綜合判定，進(jìn)而得出更加準(zhǔn)確的判定結(jié)果[13]。在對韌帶進(jìn)行彈性檢查期間，檢查者的手法應(yīng)保持穩(wěn)定，并輕放探頭，但對韌帶長軸清晰顯示時(shí)對其彈性值進(jìn)行測量，從而能夠獲得較為穩(wěn)定的楊氏模量值。因此，在對距腓前韌帶損傷患者進(jìn)行檢查期間，借助超聲檢測能夠獲得實(shí)時(shí)動態(tài)且快速的診斷結(jié)果，進(jìn)而有助于對急性期踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶完全斷裂或者局部腫脹不明顯的不完全斷裂情況進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分與判定[14]。

超聲彈性成像能夠作為對高頻超聲檢查的有效補(bǔ)充，當(dāng)對患者挫傷或者不完全斷裂情況不能夠進(jìn)行準(zhǔn)確判定時(shí)，借助超聲彈性成像技術(shù)則能夠通過準(zhǔn)確測量，進(jìn)而獲得較為準(zhǔn)確的判定結(jié)果，有助于治療方案的及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施。本文結(jié)果說明采用超聲彈性成像技術(shù)能夠?qū)嚯枨绊g帶損傷患者的損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定，且成像質(zhì)量相對較高，利于治療方案的有效確立。超聲彈性成像技術(shù)能夠進(jìn)行隨意切面掃描，并能夠?qū)㈨g帶走形進(jìn)行清楚顯示，并主要涉及韌帶周圍組織、厚度以及連續(xù)性等[15]。

在患者的距腓前韌帶為受到損傷時(shí)，其超聲圖像主要呈連續(xù)行走的條狀低回聲帶，同時(shí)兩端分別與距骨以及外踝相連接，超聲彈性成像技術(shù)能夠依據(jù)患者韌帶的連續(xù)性以及其損傷程度從而發(fā)生改變，但患者韌帶損傷時(shí)其內(nèi)部存在不均勻或者減低回聲，且厚度相對較粗[16]。因此，可依據(jù)上述超聲情況對距腓前韌帶損傷患者的具體情況進(jìn)行有效判定。

本文采用超聲彈性成像技術(shù)能夠提升距腓前韌帶損傷患者診斷的敏感性及特異性，提高診斷準(zhǔn)確率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。韌帶損傷患者在慢性期間極易受多種因素影響而導(dǎo)致鈣化灶形成，并主要涉及瘢痕以及肉芽等組織，從而增加對于輕度撕裂及挫傷的鑒別難度[17]。對于該類患者在鑒別期間，應(yīng)保障其處于內(nèi)翻應(yīng)力位下的動態(tài)狀況，若患者韌帶存在連續(xù)性中斷則說明其存在韌帶完全撕裂的情況[13]。在本研究中顯示，通過對距腓前韌帶損傷患者采用超聲彈性成像技術(shù)，能夠?qū)颊唔g帶損傷的具體情況以及嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定，其應(yīng)用效果相對較好。同時(shí)該項(xiàng)檢查方式能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)追蹤觀察以及反復(fù)操作，且具有無創(chuàng)性以及價(jià)格便宜等特點(diǎn)，從而促使患者接受度相對較高，利于在臨床中廣泛應(yīng)用[18]。

綜上所述，對距腓前韌帶損傷患者采用超聲彈性成像檢測，有助于提升診斷的符合率，成像質(zhì)量、敏感性及特異性均相對較高，促使診斷的準(zhǔn)確性顯著提高，利于臨床應(yīng)用及推廣。