虛實證型RA發(fā)生貧血的頻次、程度、類型及HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較

張金山 曹云祥 阮麗萍 王青松 梁成名

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以多關(guān)節(jié)炎為疾病癥狀，慢性病程為疾病過程，關(guān)節(jié)破壞為疾病結(jié)局，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外多個系統(tǒng)病變的一種自身免疫性病[1]。中國一項在366例RA患者中開展的流調(diào)發(fā)現(xiàn)，貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，發(fā)生率31.69%[2]。RA患者有如此高的貧血發(fā)生率，但權(quán)威領(lǐng)域報道的深入研究并不充分，針對RA發(fā)生貧血的頻次、程度、類型及實驗室指標的特征性研究數(shù)據(jù)仍偏少[3]。中醫(yī)學把RA歸屬于“痹證”范疇，認為痹證分虛實，早期多實，久則多虛或虛實夾雜。痹證日久，病機除可演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)而致關(guān)節(jié)畸形，還可內(nèi)舍五臟而致肝腎不足、氣血兩虛[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，虛證RA與實證RA患者除了主癥、兼癥、舌脈方面有差異之外，在發(fā)生貧血的頻次、程度、類型及血紅蛋白(HGB)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)水平方面均有顯著差異性。基于此臨床問題，故以虛實證型RA為研究對象，借助數(shù)據(jù)統(tǒng)計的方法，比較虛實證型RA發(fā)生貧血的頻次、程度、類型及HGB、MCV、MCH、MCHC水平的差異，進而指導對發(fā)生貧血RA的中醫(yī)學病機規(guī)律認識及核心治則把握。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院(太和縣中醫(yī)院)風濕科2019年1月至2021年5月診治的RA患者，其中男58例，女242例；年齡24～83歲；病程1～20年。將肝腎不足證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證病例歸為虛證組，風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證病例歸為實證組，各證型兼夾瘀血不影響虛實證型分組。共納入虛證組150例，實證組150例；2組性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡、病程比較，虛證組顯著高于實證組(P<0.05)。

1.2 納入及排除標準 西醫(yī)診斷標準參考1987年ACR推薦的RA分類標準[5]或2010年ACR/EULAR推薦的RA分類標準[6]。中醫(yī)證型診斷標準參照2018年中華中醫(yī)藥學會風濕病分會推薦的RA病證結(jié)合診療指南的發(fā)布標準[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 發(fā)生貧血頻次:依據(jù)血常規(guī)報告的HGB數(shù)值，男性HGB<120 g/L、女性HGB<110 g/L界定是否發(fā)生貧血。

1.3.2 發(fā)生貧血程度:依據(jù)HGB降低數(shù)值界定貧血程度，輕度貧血標準為90 g/L≤HGB<120 g/L，中度貧血標準為60 g/L≤HGB<90 g/L，重度貧血標準為HGB<60 g/L。

1.3.3 發(fā)生貧血類型:依據(jù)MCV、MCH、MCHC的數(shù)值界定貧血類型，正細胞性貧血(MCV 82～95 fl、MCH 27～31 pg、MCHC 320～360 g/L)，小細胞低色素貧血(MCV<82 fl、MCH<27 pg、MCHC<320 g/L)，大細胞性貧血(MCV>95 fl、MCH>31 pg、MCHC>360 g/L)。

2 結(jié)果

2.1 2組發(fā)生貧血的頻次、程度比較 與實證組比較，虛證組發(fā)生貧血的頻次方面顯著升高，貧血程度方面輕中度貧血發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組均無發(fā)生重度貧血的病例。見表1。

表1 2組發(fā)生貧血的頻次、程度比較 n=150，例(%)

2.2 2組發(fā)生貧血的類型比較 與實證組比較，虛證組小細胞低色素性貧血發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正細胞性貧血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生大細胞性貧血的病例。見表2。

表2 2組發(fā)生貧血的類型比較 n=150，例(%)

2.3 2組HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較 與實證組比較，虛證組HGB、MCV、MCH、MCHC水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較

3 討論

依據(jù)我國貧血定義的HGB標準，成年男性HGB<120 g/L、成年女性HGB<110 g/L即可界定為貧血[8]。但貧血的定義僅是一個標準概念，并不特指某一具體疾病，貧血即可作為一個獨立的疾病存在，如再生障礙性貧血、地中海貧血等，也可作為多種疾病過程中的一個癥狀，如慢性病貧血，腎性貧血等。

RA發(fā)生貧血屬慢性病貧血范疇，在RA發(fā)生貧血的臨床特征方面，有研究報道缺鐵性貧血是其主要貧血類型[9,10]。RA作為一個異質(zhì)性較高的疾病，不同RA群體在發(fā)生貧血的頻次、程度及類型方面有無差異性的規(guī)律存在呢？這種差異性的規(guī)律存在又是否在中醫(yī)虛實證型方面有著關(guān)聯(lián)表現(xiàn)呢？有研究報道，不同的中醫(yī)體質(zhì)類型及中醫(yī)證型與RA某些特征具有顯著相關(guān)性[11,12]。也有研究報道，RA發(fā)生貧血的患者在類型、程度等方面有著顯著的年齡差異，這種年齡特征提示RA發(fā)生貧血有著中醫(yī)證型方面的某些內(nèi)在規(guī)律[13]。本研究結(jié)果提示，與實證組比較，虛證組RA的HGB、MCV、MCH、MCHC水平顯著降低，發(fā)生貧血的頻次及輕中度貧血發(fā)生率、小細胞低色素性貧血發(fā)生率顯著升高。研究結(jié)果用數(shù)據(jù)驗證了RA發(fā)生貧血的異質(zhì)性與中醫(yī)虛實證型之間的關(guān)聯(lián)性，也揭示了RA發(fā)生貧血的中醫(yī)學整體發(fā)病機制。

RA發(fā)生貧血的異質(zhì)性特征為什么會與中醫(yī)學的虛實證型存在關(guān)聯(lián)關(guān)系呢？首先從“癥與證”的角度來看貧血與中醫(yī)學虛實證型之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，中醫(yī)學通過癥認識疾病的外在，把一組癥概括為一個證才是中醫(yī)學能認識疾病內(nèi)在的關(guān)鍵。貧血可因血液攜氧能力減弱出現(xiàn)多個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如皮膚、黏膜組織的蒼白無光澤，神經(jīng)系統(tǒng)的失眠多夢、頭昏耳鳴、記憶力減退、注意力不集中，心血管系統(tǒng)的心率變快、活動后心悸胸悶，呼吸系統(tǒng)的勞累或活動后呼吸變的加快加深，消化系統(tǒng)的食欲下降、脘腹脹滿，生殖系統(tǒng)的月經(jīng)減少等。把上述一組貧血癥候群與中醫(yī)學的虛實證型進行關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，上述癥候群基本吻合中醫(yī)學的氣虛證、血虛證、氣血兩虛證、肝腎不足證的臨床表現(xiàn)。故從貧血之“癥與證”的角度來看，相對于實證，貧血與中醫(yī)學的虛證有著更顯著的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

從“癥與證”的角度找到了貧血與中醫(yī)學虛實證型之間的關(guān)聯(lián)邏輯，RA發(fā)生貧血人群的中醫(yī)學病機是否也具有這種邏輯特征呢？其實黃帝內(nèi)經(jīng)的“痹病”理論早已對此做出了解釋。中醫(yī)學把RA概括為“痹證”范疇，指出痹證早期為風寒濕三氣雜至，合而為痹，邪痹經(jīng)絡為痹證的病機核心。中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體，痹證后期除可致痰瘀互結(jié)，關(guān)節(jié)畸形，還可耗傷氣血，累及臟腑。五臟皆有合，痹久邪氣內(nèi)舍其合可成五臟痹，五臟受邪，脾主運化，肝藏血，腎藏精，精血同源，故痹證后期邪雖仍痹經(jīng)絡，但多兼肝腎及氣血兩虛，當屬虛實夾雜之病機。

查閱文獻發(fā)現(xiàn)RA貧血與中醫(yī)學的虛證關(guān)系密切，通過扶正治療可顯著改善RA的貧血狀態(tài)。如李劍明等[14]研究發(fā)現(xiàn)，不同證型的RA以氣血兩虛證HGB水平最低。孫艷秋等[15,16]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者使用以健脾化濕類藥物為主的中藥與紅細胞參數(shù)的改善有明顯關(guān)聯(lián)，具有健脾作用的新風膠囊在升高HGB方面優(yōu)于雷公藤多苷。鄭蕾等[17]研究發(fā)現(xiàn)，RA貧血患者使用具有補益功效的獨活寄生湯治療具有較好療效。唐宇[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用獨活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特對RA貧血療效較佳，治療后HGB、PLT、RF、RBC、ESR、CRP水平均有顯著提升。梅莎莎等[19,20]研究發(fā)現(xiàn)，使用健脾生血顆粒治療RA發(fā)生缺鐵性貧血的患者具有較好療效。

綜上，從貧血之“癥”特點來看，其對應的中醫(yī)之“證”多屬虛證范疇，從RA發(fā)生貧血之“證”的病機來看，虛證是RA貧血人群的主要中醫(yī)證型表現(xiàn)，從RA發(fā)生貧血之“指標”的數(shù)據(jù)來看，貧血指標HGB、MCV、MCH、MCHC在虛實證型之間亦存在顯著差異性。本研究發(fā)現(xiàn)的虛實證型RA在發(fā)生貧血的頻次、程度、類型等特征方面的差異性表現(xiàn)，不僅有利于揭示RA發(fā)生貧血的中醫(yī)學整體病機規(guī)律，在指導RA發(fā)生貧血的中醫(yī)整體治療原則，促進RA在中西醫(yī)理論認識上的融合互通方面也有重要意義。