我國13個省 (市、 自治區(qū)) 省級醫(yī)療服務價格項目比較分析

張赟雅，傅鴻鵬

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069；2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

醫(yī)療服務價格是指醫(yī)療服務的收費標準，一般由政府部門和醫(yī)院根據(jù)成本、收益等指標制定[1]。新醫(yī)改以來，政府一直高度重視醫(yī)療服務價格改革，并結合藥品零加成和帶量采購等政策調(diào)整了多輪價格，但對進一步改革的呼聲仍然很高。為此，本研究以全國部分省份的省級醫(yī)療服務價格項目為研究對象，對價格項目數(shù)量及價格水平情況開展分析，嘗試發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)療服務項目及價格優(yōu)化提供思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

鑒于全國大多數(shù)省份沿用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2001年版)》(以下簡稱《2001版規(guī)范》)作為制定本地區(qū)醫(yī)療服務項目及價格的基礎參照，按照可比性要求，選取省級價格項目分類結構與《2001版規(guī)范》一致的省份作為研究分析對象，包括遼寧、湖南、山東、山西、陜西、廣東、貴州、寧夏、廣西、上海、云南、湖北、福建共13個省份。收集13個省份醫(yī)保部門、發(fā)展改革委、衛(wèi)健部門等網(wǎng)站在2021年6月前公開發(fā)布的文件，獲得各省份醫(yī)療服務價格項目文件或價格項目表。

1.2 數(shù)據(jù)處理原則

由于各省份醫(yī)療服務項目設置存在差異，且同一項目的價格水平在不同等級醫(yī)院、不同職稱醫(yī)師等方面也存在差異，故分析前對醫(yī)療服務項目及其價格統(tǒng)一進行處理，具體包括：①統(tǒng)一選取各省份醫(yī)療服務價格項目的最高限價；②對于醫(yī)院自主定價、暫不定價的醫(yī)療服務項目不納入價格水平分析；③加收項目不納入價格水平分析；④被分解為多個子項目的，采用各子項目的算術平均價格；⑤為提高可比性，分析時將不在《2001版規(guī)范》范疇之內(nèi)的視為新增項目，不納入醫(yī)療服務價格對比研究[2-4]。

1.3 研究方法

依據(jù)各省份現(xiàn)行的省級醫(yī)療服務項目規(guī)范建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 26.0軟件，采用描述性統(tǒng)計分析方式定量比較分析各省市省級醫(yī)療服務項目及價格水平。

2 結果

2.1 省級醫(yī)療服務項目數(shù)量分析

13個省份的省級醫(yī)療服務項目總數(shù)各不相同，平均為4685項，比《2001版規(guī)范》多出719項，比2012年發(fā)布的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012年版)》少4675項。13個省份中，云南省項目數(shù)量最多(5863項)，約為《2001版規(guī)范》的1.4倍；貴州省數(shù)量最少(3625項)，約為《2001版規(guī)范》的91%。

按照項目來源，將13個省份省級醫(yī)療服務項目分為3類，其中一類為標準項目，指直接來源于《2001版規(guī)范》的項目；二類為分解項目，指對《2001版規(guī)范》中項目進行分解形成的項目；三類為新增項目，指各省其它新增的項目。各省份平均83.16%的項目為標準項目，平均12.17%為分解項目，平均4.67%為新增項目，見表1。

表1 13個省份醫(yī)療服務價格項目按來源類別構成

2.2 省級醫(yī)療服務項目價格水平

13個省份醫(yī)療服務項目價格平均值為908.71元，中位數(shù)為250.0元。遼寧省項目價格均值和中位數(shù)分別為1530.47元和350.0元，為各省份中最高；其次是上海的1106.41元和330.0元。按價格均值，第三位是福建省1090.93元；按中位數(shù)，第三位是山東省320.0元。廣西的價格均值和中位數(shù)均為最低，分別為453.35元和110.0元。見表2。

表2 13個省份省級醫(yī)療服務項目價格總體水平 單位：元

2.3 13個省份典型醫(yī)療服務項目比價關系研究

按項目名稱、項目內(nèi)涵、計價單位一致的原則，選取了20項典型醫(yī)療服務項目進行比價關系研究。

2.3.1 同一項目不同地區(qū)的比價關系研究

統(tǒng)計學上對不同樣本組進行比較時，一般按某一分類指標選擇其最低組或最高組作為參照組，上海是我國經(jīng)濟最為發(fā)達的城市之一，且在醫(yī)療服務管理方面的探索領先于全國[5]，故以上海的價格為基準價格進行同一項目不同地區(qū)的比價研究。對其它12個省份的典型醫(yī)療服務項目比價情況(<1、=1、>1)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)不同項目的價格分布規(guī)律有所差異。在診查費、護理費上，均有超過10個省份價格低于上海，比例在83%～100%。醫(yī)技項目中，尿常規(guī)檢查、肌酐測定、免疫熒光染色診斷分別有8～9個省份價格低于上海，占67%～75%，但氯測定有6個省份價格高于上海，達50%。臨床項目中，闌尾切除術、異體腎移植術、剖宮產(chǎn)術均有7個省份低于上海，占58%，但經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術、日常生活能力評定有12個省份價格高于上海，達100%。中醫(yī)項目中的普通針刺，有9個省(市、自治區(qū))高于上海，占75%。12個省份的20個項目、240個價格合計，有55%低于上海、35%高于上海，見表3。

表3 典型醫(yī)療服務項目比價值情況

2.3.2 同一地區(qū)不同項目的比價關系研究

普通門診診查費項目是醫(yī)療服務項目中最基礎的項目，同樣也是使用頻次最高的項目，因此以各省份普通門診診查費的價格為基準，進行同一地區(qū)內(nèi)不同項目比價分析。統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，項目價格比值最高的是手術類項目，與診查費價格比值在200.7∶1～917.9∶1，比值最高的是異體腎移植術，綜合類項目與診查費價格比值介于2.7∶1～4.2∶1，醫(yī)技類項目比值介于0.8∶1～19.1∶1。按省份統(tǒng)計，上海所有其它項目與診查費比值的均值為36.3∶1，在各省份中最小，廣西所有其它項目與診查費比值的均值為441.5∶1，在各省份中最大，見表4。

表4 13個省份典型醫(yī)療服務項目比價值(以普通門診診查費為基準)

3 討論

3.1 13個省份的省級醫(yī)療服務項目數(shù)量存在較大差異

通過對13個省份省級醫(yī)療服務項目數(shù)量的分析發(fā)現(xiàn)，除了少數(shù)項目在部分地區(qū)不具備開展條件外，2001年和2012年2個國家版《項目規(guī)范》基本上涵蓋了各省份實際開展的大部分醫(yī)療服務項目[3]。13個省份的省級醫(yī)療服務項目數(shù)量存在較大差異，差異主要來源于分解項目，比如遼寧分解項目總數(shù)1027種，廣西則只有23種。目前我國設置醫(yī)療服務價格項目主要依據(jù)技術服務操作，但技術服務操作的劃分具有人為性、多樣性特點，而且會隨著醫(yī)學技術發(fā)展進行動態(tài)更新和完善，為醫(yī)療服務項目的分解提供了基礎。

3.2 地區(qū)間醫(yī)療服務價格水平差異較大

醫(yī)療服務項目價格是目前各方普遍關注的醫(yī)改問題，本次分析發(fā)現(xiàn)，地區(qū)間醫(yī)療服務價格水平差異較大，項目價格中位數(shù)最低的是廣西110.0元，最高的是遼寧350.0元，相差3倍以上。部分地區(qū)價格與當?shù)亟?jīng)濟水平脫節(jié)，比如遼寧經(jīng)濟并不十分發(fā)達，但價格中位數(shù)350.0元，高于上海。研究結果提示，樣本省份醫(yī)療服務項目價格呈偏態(tài)分布，中位價格大幅低于平均價格，按中位價格250.0元計算，項目單價約為我國2020年人均GDP的0.3%，按平均價格908.7元，項目單價約為2020年人均GDP的1.3%。檢索我國臺灣地區(qū)資料發(fā)現(xiàn)，在很多常用項目的具體價格上，臺灣地區(qū)與上海市相比基本持平，比如霧化吸入臺灣地區(qū)9元，上海8元；洗胃臺灣地區(qū)58元，上海50元；高壓氧治療臺灣地區(qū)161元，上海150元；胸腔穿刺臺灣地區(qū)224元，上海200元[6，7]。各方反映價格過低的項目主要是護理費、床位費、診查費等，一是這些“價格過低”的項目服務量大，從經(jīng)濟學角度更符合邊際成本定價規(guī)律，二是公立醫(yī)院有政府財政投入支持，三是即便按企業(yè)經(jīng)營方法，也會對不同產(chǎn)品設置不同價格水平，部分產(chǎn)品低價招客，部分產(chǎn)品高價獲利，通過產(chǎn)品間價格的交叉補貼實現(xiàn)總體盈利，故尚不能簡單地判斷認為我國醫(yī)療服務價格水平過低。

3.3 各地的比價關系較為混亂

比價關系分析發(fā)現(xiàn)，在項目和地區(qū)兩個層面，比價關系均屬無序狀態(tài)。上海是我國經(jīng)濟最發(fā)達的城市之一，但在部分項目上卻是調(diào)查省份中的最低價。以顱內(nèi)動脈瘤夾閉術為例，上海與普通門診診查費的比價關系為182∶1，在山東則是1550∶1，在福建則是625∶1，各省平均為933∶1。比價關系也存在一定地區(qū)集中性，在山東、廣西、寧夏、湖南4個省份，主任醫(yī)師門診診查費與普通門診診察費的比價關系為1∶4；在遼寧、貴州、湖北、福建、云南、廣東6個省份，比價關系則在1∶2.0～1∶2.7。比價關系在一定程度上揭示了各地區(qū)醫(yī)療服務項目定價的基本思路和對其成本、價值判斷的差異。目前，我國醫(yī)療服務項目實行“國家定項目，地方定價格”模式，雖然堅持醫(yī)療服務按成本定價的原則，但國家層面尚未出臺統(tǒng)一的醫(yī)療服務成本核算方法及流程，各地對醫(yī)療服務項目成本的認定和測量上有出入，是導致比價關系混亂的重要因素。

4 建議

4.1 規(guī)范醫(yī)療服務項目設置

既往設置醫(yī)療服務項目的主要依據(jù)是技術性操作過程。從購買方的角度，關注的重點是醫(yī)療服務的產(chǎn)出，而非服務過程。因此建議在醫(yī)療服務項目設置中增加產(chǎn)出角度的要求，按醫(yī)療服務的目的、產(chǎn)出及效果設置，結合技術操作特點設置醫(yī)療服務項目，這樣可以從方法學上減少項目拆分、項目數(shù)量參差不齊現(xiàn)象。此外，各省長期不用或不合理、不適宜的醫(yī)療服務項目，應及時清理出價格體系。

4.2 加強醫(yī)療服務項目價格區(qū)域協(xié)調(diào)性

目前各省各自獨立進行醫(yī)療服務價格制定或調(diào)整，難以對區(qū)域協(xié)調(diào)性進行考慮，只有國家層面可以對省間價格進行協(xié)調(diào)指導。建議國家層面從經(jīng)濟發(fā)展、居民收入、醫(yī)療費用等角度，遴選制定省級醫(yī)療服務價格時的參考指標，促使各省價格與當?shù)亟?jīng)濟或居民收入水平保持一致，實現(xiàn)區(qū)域之間的價格協(xié)調(diào)。按國際經(jīng)驗，也可以參考美國等設置醫(yī)療服務價格地區(qū)差異指數(shù)的方法。

4.3 健全醫(yī)療服務成本核算和價格測算方法

醫(yī)療服務成本數(shù)據(jù)是醫(yī)療價格制定的關鍵資源，各國均高度重視。建議由相關政府部門或成立專門機構進行醫(yī)療服務項目價格制定和管制任務，從政府層面統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務項目成本核算方法及價格測算流程，促使各省在成本核算和價格測算上方法學、計算口徑等方面的統(tǒng)一。當前的醫(yī)療服務價格改革試點中，價格調(diào)整要有序有度，優(yōu)先選擇價格差異大、價格與成本偏離程度大的項目進行調(diào)整。