基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式的構(gòu)建與實踐*

陳麗，田艷珍，沙莉，周晶京，王平，程亮，袁錦波

1 湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 湖南株洲 412001

2 湖南省株洲市中心醫(yī)院 湖南株洲 412001

2015我國惡性腫瘤發(fā)生率為429.16萬例，死亡281.4萬例，其中肺癌發(fā)生率與死亡率分別為73.33萬例，61.02萬例，均居首位[1]。化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是肺癌化療過程中最常見的癥狀之一，其發(fā)生率可高達(dá) 40% ～ 80% 以上[2]。即使在化療前給予止吐措施，仍有61%的患者會經(jīng)歷不同程度的惡心嘔吐，其中急性期 CINV 的發(fā)生率為38.75%，而延遲性CINV 的發(fā)生率為61.25%[2]，嚴(yán)重的惡心嘔吐一方面增加患者身心痛苦，使患者對化療產(chǎn)生恐懼、抑郁，另一方面患者焦慮、抑郁情緒越重，越容易發(fā)生惡心嘔吐[4].從而形成惡性循環(huán)，降低患者治療依從性，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。因此，如何減輕肺癌化療相關(guān)性惡心、嘔吐，是亟待臨床護(hù)理管理不斷探索的現(xiàn)實問題。研究證明隨著人們健康觀念不斷更新，患者在接受先進(jìn)技術(shù)治療的同時，更渴望得到人性化的關(guān)懷護(hù)理[5]。護(hù)理人文關(guān)懷是以滿足患者需求為出發(fā)點，讓患者感受到生理和心理支持，以達(dá)到疾病康復(fù)、促進(jìn)身心健康的護(hù)理能力、態(tài)度和行為[6]。為此，本研究以Swanson關(guān)懷理論為指導(dǎo)，構(gòu)建肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式并探討其應(yīng)用效果，為臨床更好地管理CINV提供參考與依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選擇株洲市某醫(yī)院2018年6月—12月期間在腫瘤一科住院化療的肺癌患者50例作為對照組，2019年1月—7月人文關(guān)懷模式建立后收入院的50例患者作為實驗組，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷為肺癌，住院第二次化療的患者，年齡≥18歲；②選擇含鉑類化療方案治療，非同步放療者；③知曉病情并能正確回答問題；④預(yù)計生存期>6個月，既往無精神病史；⑤二聯(lián)止吐方案（地塞米松+5-HT3 拮抗劑）。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦轉(zhuǎn)移；②病情惡化；③使用阿片類藥物者。

3 方法

3.1 對照組 按照科室原來的護(hù)理模式對肺癌化療患者進(jìn)行護(hù)理，包括入院時的熱情接待，化療前的健康教育，化療時心理護(hù)理以及有針對性的健康宣教，化療后的電話隨訪等。

3.2 干預(yù)組 干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，予基于Watson人文關(guān)懷理論構(gòu)建的人文關(guān)懷模式進(jìn)行干預(yù)，具體做法如下: （1）組建干預(yù)團(tuán)隊：干預(yù)團(tuán)隊由本課題組成員以及腫瘤科工作人員組成，包括12名護(hù)士，5名護(hù)理學(xué)院教師，科主任、護(hù)士長各1名，心理咨詢師1名，學(xué)生志愿者3名。干預(yù)前經(jīng)過討論明確團(tuán)隊成員的具體分工、職責(zé)、工作程序。（2）培訓(xùn)團(tuán)隊成員：培訓(xùn)共8學(xué)時，由科主任和護(hù)士長培訓(xùn)CINV的相關(guān)理論，包括CINV的病理生理 ；CINV 風(fēng)險評估；CINV程度與分級，CINV 的健康教育；課題負(fù)責(zé)人及心理咨詢師培訓(xùn)人文關(guān)懷相關(guān)理論，包括腫瘤患者的心理特點與照護(hù)需求，人際溝通，腫瘤病人的心理評估與心理護(hù)理，Swanson關(guān)懷理論等。（3）打造人文環(huán)境：Swanson關(guān)懷理論的四個基本概念包括人、環(huán)境、健康、護(hù)理，因此在環(huán)境的布置上以清新、溫暖的色調(diào)為主，每間病房都貼有溫暖激勵的祝福語，每日黃昏播放冥想音樂，給患者灌輸信任和希望，放松身心；走廊建立許愿墻、鼓勵患者充分表達(dá)正、負(fù)向感受；（4）全程管理：根據(jù)Swanson關(guān)懷理論的了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”5個關(guān)懷過程，分階段進(jìn)行干預(yù) ①化療前:一對一進(jìn)行訪談，建立信任關(guān)系，評估心理狀態(tài)，CINV的風(fēng)險，了解患者對化療的認(rèn)知，有針對性的給予心理干預(yù)；發(fā)放由課題組編寫《肺癌化療所致惡心、嘔吐的應(yīng)對手冊》（包括CINV的基本知識及飲食、運(yùn)動、情緒調(diào)節(jié)、家庭康復(fù)指導(dǎo)等；建立網(wǎng)絡(luò)平臺微信群，專人定期進(jìn)行相關(guān)知識推送，患者可隨時隨地與醫(yī)護(hù)人員溝通。②化療中:動態(tài)評估患者心理狀態(tài)和照護(hù)需求，心理咨詢師針對發(fā)現(xiàn)的問題給予及時的干預(yù)，提高患者解決問題的信心與能力；課題負(fù)責(zé)人及時評估急性、延遲性惡心、嘔吐的癥狀，及時解決患者的問題；志愿者陪伴給予情感及社會支持；鼓勵家屬全程陪伴。③化療結(jié)束后：開展延續(xù)性護(hù)理，微信平臺了解患者現(xiàn)況，給予運(yùn)動、飲食、心理、康復(fù)指導(dǎo)，實現(xiàn)醫(yī)院、家庭的無縫鏈接。

4 評價指標(biāo)

由課題組成員在干預(yù)前及干預(yù)2療程后評價兩組患者的焦慮抑郁情緒、人文關(guān)懷質(zhì)量、惡心嘔吐情況。①采用我國學(xué)者何筱衍等人[7]翻譯的廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）中文版，從擔(dān)心、疲勞等7個方面評價，采用0～3分評分法，總分21分，其中 0～4分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮。采用健康問卷（PHQ-9）從心情低落、動作遲緩等9個方面進(jìn)行評價，采用0～3分評分法，總分27分，其中0～4分無抑郁，5～9分可能有輕微抑郁，10～14分可能有中度抑郁，15～19分可能有中重度抑郁，20～27分可能有重度抑郁。②采用由國際癌癥支持聯(lián)合會（MASCO）的臨床醫(yī)師和各不同學(xué)科的專家共同研制評估CINV發(fā)生情況的止吐評價量表（MAT）[8]，在化療開始24h后以及化療結(jié)束4天內(nèi)，分別評估急性惡心嘔吐和延遲期惡心、嘔吐的發(fā)生情況。量表共8個條目，前4條是急性惡心嘔吐的評估，后4條是延遲性惡心、嘔吐的評估。條目1.3.5.7使用二分變量，用“有”和“沒有”來評估惡心嘔吐的發(fā)生情況，條目4和8采用連續(xù)變量0-10的視覺量表式來表示癥狀的嚴(yán)重程度。③采用由Jean Watson’設(shè)計[9]，我國學(xué)者王菊吾[10]等進(jìn)行修訂后的關(guān)懷照護(hù)行為評價表，評價人文關(guān)懷質(zhì)量，該表共有22個項目，采用Liken 5級評分法，總分為22～110分，分值越高表示護(hù)士的關(guān)懷照護(hù)能力越高。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Spss17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法采用描述性分析、t檢驗、卡方檢驗、非參數(shù)秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，a為雙側(cè)概率。

結(jié) 果

1 2組患者的一般資料

2組患者一般資料在年齡、性別、文化、職業(yè)、既往化療有無嘔吐、病理類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表1，2組研究對象一般資料均衡，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較（s）

表1 2組患者一般資料比較（s）

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2 2組肺癌化療患者焦慮、抑郁情緒的比較

2組患者的焦慮、抑郁總分較干預(yù)前有所上升，但干預(yù)組上升的幅度明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒比較 （s）

表2 2組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒比較 （s）

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3 2組肺癌化療患者干預(yù)后惡心程度、嘔吐頻率比較

2組患者在延遲性惡心程度、嘔吐頻次的比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在急性期嘔吐頻次、惡心程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表3。

表3 2組患者干預(yù)后惡心程度、嘔吐頻率比較

4 2組患者關(guān)懷行為質(zhì)量比較

2組護(hù)理關(guān)懷行為質(zhì)量的評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-28.962，P<0.01），見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后關(guān)懷行為質(zhì)量評分比較（s）

表4 2組患者干預(yù)前后關(guān)懷行為質(zhì)量評分比較（s）

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討 論

1 基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可有效緩解焦慮抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2療程干預(yù)后，2組患者的焦慮、抑郁總分較干預(yù)前有所上升，但干預(yù)組上升的幅度明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；提示本研究中基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可有效緩解焦慮、抑郁情緒。這與國內(nèi)李小寧[11]李芳[12]的研究結(jié)果相一致。有研究表明[13]，社會支持是肺癌化療患者焦慮、抑郁情緒的獨(dú)立影響因素，社會支持越好越能減輕肺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒。本研究中根據(jù)Swanson關(guān)懷理論的四個基本概念人、環(huán)境、健康、護(hù)理，通過人文環(huán)境的布置給患者灌輸信任和希望；通過背景音樂引導(dǎo)患者進(jìn)行冥想練習(xí)，放松身心；通過許愿墻活動鼓勵患者正、負(fù)性情緒的表達(dá)。此關(guān)懷模式還注重化療的全程管理，患者的心靈關(guān)懷。根據(jù)Swanson關(guān)懷理論的了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”5個關(guān)懷過程，在化療前通過一對一訪談，量表測評充分了解患者的心理狀態(tài)，對化療的認(rèn)知，化療中動態(tài)評估患者心理狀態(tài)和照護(hù)需求，采用志愿者陪伴，心理咨詢師同理溝通，深度共情等給予情感支持，鼓勵患者充分表達(dá)情緒，釋放壓力；通過發(fā)放課題組編寫的知識手冊，建立網(wǎng)絡(luò)平臺微信群，化療中后期專人定期進(jìn)行相關(guān)知識推送，及時為患者答疑解惑，給予患者豐富的信息支持，幫助患者解決問題并提高患者自己解決問題的能力與信心；化療后期指導(dǎo)并鼓勵患者積極參與社會活動，適當(dāng)運(yùn)動，鼓勵做理所能力的事，并給予正向反饋；通過微信平臺推介“與瘤同在”小故事，音樂冥想，唐麗麗編寫的《寫給癌癥患者的心靈處方》中部分內(nèi)容，鼓勵患者保持積極樂觀態(tài)度，面向未來。另外此關(guān)懷模式將Swanson關(guān)懷理論的核心人本主義思想和利他主義價值觀與護(hù)理措施相融合，提高了患者的情感與信息支持，滿足了患者生理、心理、社會未滿足的需求，從而達(dá)到緩解焦慮、抑郁情緒的目的。本研究中兩療程結(jié)束后兩組患者的焦慮、抑郁總分較干預(yù)前有所上升，提示腫瘤患者的心理問題需引起足夠的重視，有必要長期關(guān)注。

2 基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可有效緩解延遲性惡心、嘔吐

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者在延遲性惡心程度、嘔吐頻次的比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組延遲性惡心程度顯著低于對照組；延遲性嘔吐頻次顯著少于對照組；兩組病人急性期嘔吐頻次、惡心程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；這與周玉梅[14]，羅丹[15]等人的研究結(jié)果類似。有研究表明[16][4]，化療前的焦慮情緒與化療后惡心、嘔吐程度密切相關(guān)，焦慮評分越高，惡心、嘔吐程度越重。消極的心理暗示會抑制體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫一防御機(jī)制紊亂，而機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂則導(dǎo)致了更為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，造成惡性循環(huán)[17]。NICE指南指出對患者的生理、社會、心理、經(jīng)濟(jì)和精神需求的評估和管理應(yīng)成為腫瘤支持性照顧的關(guān)鍵點。

本研究中基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式以人為中心，在化療前一對一訪談建立信任關(guān)懷的關(guān)系，通過心理評估篩查患者的負(fù)性情緒及不良認(rèn)知；在化療中后期動態(tài)評估患者心理狀態(tài)和照護(hù)需求；通過咨詢師積極傾聽、無條件接納、深度同情等讓患者釋放情緒；有效緩解了患者的壓力，增強(qiáng)對惡心嘔吐的耐受力，從而減輕患者的惡心、嘔吐反應(yīng)。但由于急性期嘔吐的發(fā)生主要與小腸黏膜嗜鉻細(xì)胞釋放的 5-HT 有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，5－HT3 受體阻滯劑與地塞米松聯(lián)合使用，可明顯減輕化療患者急性期嘔吐的癥狀[18]，而本研究中兩組患者急性期均使用5－HT3 受體阻滯劑與地塞米松二聯(lián)止吐，因此在急性期兩組患者的嘔吐癥狀能夠得以較好的控制。

3 基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可提高護(hù)士的人文關(guān)懷照護(hù)能力

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組護(hù)理關(guān)懷行為質(zhì)量的評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.01），干預(yù)組干預(yù)后的護(hù)理關(guān)懷行為質(zhì)量的的評分為（85.30±1.88），明顯高于干預(yù)前的（73.24±1.78）分。這與國內(nèi)[10]的研究結(jié)果一致。說明基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可提高護(hù)士的人文關(guān)懷照護(hù)能力。Watson認(rèn)為護(hù)理的本質(zhì)是關(guān)懷，護(hù)理是技術(shù)，但同時也是藝術(shù)，是愛的藝術(shù)。有效的高質(zhì)量的腫瘤照顧，不僅要注重患者的生物屬性，更要注重患者的心理、社會屬性，需要根據(jù)患者的價值觀、心理狀態(tài)、文化背景、行為方式以及對疾病的反應(yīng)方式等，并根據(jù)不同患者不同階段的疾病特點提供個性化、系統(tǒng)化的全方位、多元化照護(hù)，以滿足患者的生理、心理、社會等的照護(hù)需求。對于腫瘤患者，有時去治愈，但要常常去幫助，總是去安慰。對于一名腫瘤科護(hù)士而言，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不是萬能的，但沒有它卻是萬萬不能，沒有醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，腫瘤科護(hù)士就不可能真正敬畏、尊重和關(guān)懷生命。本研究中通過8學(xué)時的人文關(guān)懷知識與專業(yè)知識培訓(xùn)，更新了腫瘤科護(hù)士的腫瘤照護(hù)理念，提高了護(hù)士的關(guān)懷能力，通過干預(yù)團(tuán)隊成員的相互關(guān)懷，讓護(hù)士感受到關(guān)懷并能傳遞關(guān)懷，將關(guān)懷知識內(nèi)化于心，外化于行，將關(guān)懷行為貫穿于臨床護(hù)理工作中，提高了患者的獲得感與滿意度。在訪談中有病人說：“因為這個病，也在其他地方住過院，你們這里的護(hù)士是真的好，特別耐得煩，教給了我們許多不懂的知識”。也有些家屬坦言：“自從他患病后，我緊張得很，有時都不知該和他聊什么，能和你們聊聊心理話感覺舒服多了。”“我老伴反應(yīng)挺大了，要不是你們的一直鼓勵，可能中途就堅持不下去了”。

綜上，基于Swanson關(guān)懷理論的肺癌CINV患者人文關(guān)懷模式可有效緩解患者的焦慮抑郁情緒，延遲性惡心、嘔吐反應(yīng)，提高腫瘤科護(hù)士的人文關(guān)懷照護(hù)能力。但在實踐中也發(fā)現(xiàn)一些問題，如人文關(guān)懷實踐涉及不同患者，個體差異較大，實踐過程需要較多人力及時間，因此臨床護(hù)理人力資源配置、科室人文關(guān)懷氛圍，臨床護(hù)士儲備的心理學(xué)相關(guān)知識及人文知識，都會影響干預(yù)效果。同時由于時間、精力等原因，本研究納入的樣本有限，只干預(yù)了兩個療程，今后需延長干預(yù)時間，擴(kuò)大樣本，確定其遠(yuǎn)期效果。