體外膈肌起搏聯合電針治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究*

邱麗，龔墩，趙家亮，楊勝利，柯冬芬，江蕾，胡娜，魏蓉

湖北省荊州市中醫醫院 湖北荊州 434000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種以持續存在的不完全可逆的氣流受限為主要特征[1]，且可逐漸發展成為慢性消耗性的疾病，中醫辨證多屬“肺脹”范疇，亦有如“喘證”“痰飲”“咳嗽”等疾病中也有類似討論，尤其是肺脹表現為“咳、痰、脹、滿、喘”的特點，與慢性阻塞性肺疾病臨床表現相符，日常生活中，慢性阻塞性肺疾病嚴重影響患者生活質量，依據2013年美國及歐洲胸科協會提到一系列干預措施，慢性電刺激療法作為肺康復療法的一種，在改善膈肌功能方面對CPOD的治療具有一定的幫助，故通過肺康復（Pulmonary Rehabilitation，PR）手段改善患者肺功能，進而改善生活質量是我們的治療目標[2]。本研究旨在探討體外膈肌起搏與電針治療之間的協同作用，充分發揮中西醫結合的優勢，指導COPD的肺康復治療，通過電刺激膈神經及相關穴位改善患者膈肌功能，從而提高運動耐量，減輕COPD患者喘息及呼吸困難癥狀，提高患者的生活質量和減輕家庭負擔，并進一步探討電刺激膈神經與電針刺激膈肌相關經絡穴位之間的聯系。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 主要參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、2020年“慢性阻塞性肺病全球倡議”（2020年）[3]。①出現持續性、勞力性、隨時間漸進性加重的呼吸困難；②有慢性咳嗽，咳痰，反復下呼吸道感染病史；③體征：早期體征可能不明顯，隨著病情的進展，可出現查體視觸叩聽相關的肺氣腫征如：桶狀胸等④COPD危險因素暴露史（可有如環境或職業暴露于香煙、灰塵、汽油等）；⑤肺功能檢查提示阻塞性氣流受限，且重復性好，使用支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<0.7；⑥胸部CT可見肺氣腫、慢支、肺大皰等；⑦血氣分析可出現低氧血癥及II型呼吸衰竭；⑧除外其他具有特征表現的氣道阻塞和氣流受限疾病或其他已知病因。有少數患者無典型臨床癥狀，但若肺功能檢查支持，結合相關病史，且可除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

1.2 納入標準 ①符合COPD診斷標準，病情處于穩定期；②年齡45～85歲；③簽署知情同意者。

1.3 排除標準 ①合并肺纖維化、肺癌、肺結核或其他肺部疾病；②患嚴重的循環、呼吸、血液、精神系統疾病；③不能配合肺功能檢查；④治療部位皮膚破損或皮膚易過敏者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥肢體殘疾或智力障礙者。

2 一般資料

收集2020年5月至2021年5月荊州市中醫醫院肺病科門診就診的符合納排標準的COPD穩定期患者共72例。按照隨機數字表法分為兩組。觀察組36例，其中男23例，女13例；平均年齡（66.3±5.6）歲。對照組36例，其中男21例，女15例；平均年齡（64.2±6.1）歲。2組患者在性別、年齡等方面，經統計學分析均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 使用慢性阻塞性肺病全球倡議中建議的“ABCD”評估表，綜合病人癥狀、未來加重風險、氣流受限程度分組。根據藥物治療推薦，A組：根據需要使用硫酸沙丁胺醇氣霧劑（GSK公司，100加侖，200吸），1～2吸一次； B組：常規使用噻托溴銨粉吸入劑（勃林格殷格翰生產，18ug，10s）1吸入/d； C組：沙美特羅吸入劑和替卡松粉劑500吸入劑（GlanxoSmithKline，50 ug/500 ug，60次吸入/瓶），2次/d，1次吸入/次； D組：噻托溴銨粉吸入劑（18 μg，每天吸入1次）+沙美特羅替卡松（50ug/500ug，每天吸入2次）3次常規吸入。

3.2 試驗組 在對照組治療的基礎上加用體外膈肌起搏和特定穴位（雙側足三里、太淵穴）的電針。

體外膈肌起搏（武漢齊禾科技發展有限公司生產）：患者仰臥位或者坐位，兩個電極片分別貼于兩側胸鎖乳突肌外緣下1/3和第二肋間在鎖骨中線的交叉處，注意兩側電極片不能交叉，根據患者的能耐受程度調整刺激強度，由低到高，調整到患者能耐受的最高頻率。一般選擇起始的起搏頻率為9～12次/min，起搏強度為30赫茲，兩側電極根據病人情況可選擇不同強度，每次治療30min，1次/d。

電針治療：①選擇穴位。選擇雙下肢足三里和上肢太淵穴治療。②針刺方法。對穴位定位后進行常規消毒，用0.5寸針灸針斜刺太淵穴，注意避開橈動脈，1.5寸直刺入足三里穴位；入針呼氣后插入電針儀（華儀牌），選擇連續波、低頻、中度刺激。針灸可以每天一次，每次 30 min，同時使用體外膈肌起搏器。

干預療程：每周治療 5 d，持續 4 周。

4 觀察指標

4.1 肺功能 上海康爾復生商貿有限公司生產的肺功能檢測系統。型號：MasterScreen。治療前及治療后第二天休息半小時后進行肺功能檢測，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力快速呼氣量（FEV1）和FEV1與預期值比（FEV1%），1秒率（FEV1/FVC），使用肺功能測試評估氣流受限程度，根據肺功能檢測結果，對COPD患者的氣流受限程度進行分類，肺功能分類從ABCD組單獨列出。

4.2 COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）使用經典呼吸問卷CAT （2009年SGRQ的創始人瓊斯教授研發）評估患者的生活質量，包括胸悶、咳嗽、咳痰、外出能力、睡眠、精力6項主觀感受指標，以及運動耐力、日常運動影響這兩項用于評價耐受力的指標。患者根據自身情況，采用直觀的感受評分方法，對每個癥狀從輕到重（0～5分）做出相應評分。總分采用人工計算方法。對治療組和對照組的患者分別在治療前及治療后當天，在充分解釋說明CAT評分原則后進行。COPD對于患者生活質量影響越大則評分總分值越高。

結 果

1 2組患者治療前后肺功能比較

治療前兩組肺功能FEV1、FEV1/FVC、FVC比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組肺功能FEV1、FEV1/FVC、FVC比較，治療組高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組肺功能治療前后比較（s）

表1 2組肺功能治療前后比較（s）

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2 2組患者治療前后CAT比較

治療前兩組CAT比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組CAT比較，治療組低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組CAT治療前后比較（ ±s） 分

表2 2組CAT治療前后比較（ ±s） 分

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討 論

呼吸時，吸氣是一個活躍且耗能的過程。膈肌是人體最重要的呼吸肌，而慢性阻塞性肺疾病患者由于阻塞性通氣功能障礙導致長期過度通氣[5]，導致膈肌變平變薄，使膈肌功能變差，且膈肌的活動需消耗能量以及氧氣。在COPD患者多處于缺氧狀態，進一步加劇膈肌萎縮，導致膈肌肌肉力量和耐力減退，加重而膈肌收縮功能下降又會加劇缺氧和二氧化碳潴留，如此循環反復，導致病情逐漸加重。

膈神經前內側與迷走神經和頸部交感神經干相鄰，電刺激膈神經纖維可以影響膈肌的收縮，通過改變膈神經的放電頻率，可以增加膈肌的耐力和肌力。萎縮的膈肌通過重新募集膈肌纖維來增強膈肌功能，正常的肌纖維比例能增加膈肌能量和血液供應[6]。

體外膈肌起搏采用脈沖電流來增加膈神經的興奮性，提高膈肌的收縮力[7]，改善膈肌的循環，達到提高有效肺泡通氣和改善肺功能的目的。

電針和體外膈肌起搏原理相通點均是利用脈沖電流刺激膈神經。中醫理論認為“脾主肌肉”，“治痿獨取陽明”。脾氣的運化功能與肌肉的壯實及其功能有密切聯系，健脾胃生精氣也是治療痿證的原則，通過補脾、健脾、護胃等均能化生氣血，滋養肌肉，改善萎縮的膈肌功能。膈神經走形及膈肌所處部位亦與中醫經絡里手太陰肺經、足陽明胃經相近，通過刺激相應經絡穴位，達到調節膈肌功能的目的。中醫認為，慢性阻塞性肺病患者久咳傷氣，導致肺葉痿弱不用。“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉”，肺葉萎弱不用，脾胃為肺之母，肺維持其生理活動所需之精微皆有脾胃運化水谷以化生。脾胃在肺相關疾病的發生和治療中起重要作用。

《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈……上嗝屬肺。”《靈樞·經脈》曰：“胃足陽明之脈……下膈，屬胃，絡脾。”手太陰肺經輸穴、原穴“太淵”與足陽明大腸經合穴“足三里”作為治療電針治療COPD的首選。太淵為肺經的原穴、輸穴及八會穴之脈會，可反映肺臟原氣及經氣的盛衰情況。《針灸甲乙經》云：“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵。”呼吸肌萎縮屬于中醫“痿證”范疇，治宜補氣健脾。足三里是足陽明胃經胃下合穴及合穴，有健脾及扶正培元作用，是痿痹的要穴[8]。

本研究結果顯示，慢性阻塞性肺疾病穩定期的試驗組的肺功能及CAT評分的改善均優于對照組，電針結合體外膈肌起搏能有效改善患者的FVC、FEVl、FEVl /FVC，能減少COPD患者的咳嗽頻率、痰量，改善胸悶喘氣癥狀，能提高活動耐力，改善睡眠，提高生活質量。該研究充分體現了中醫技術聯合現代西醫康復設備結合治療的優勢，具有一定的臨床意義及推廣價值。不足之處在于未能探討單獨使用電針和體外膈肌起搏與聯合使用之間的差異，且我們的研究中選穴以治痿獨取陽明為理論根據，皆從虛證論治，未考慮實證痿證。此外，未能從病理機制的角度進行更深層次的探討，需有待進一步研究。