運(yùn)用證素理論探討從心小腸藏象系統(tǒng)論治腹瀉型腸易激綜合征必要性的臨床研究*

邱健，李連勇，葉凡，許賦瑜

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院 福建福鼎 355200

腸易激綜合征 （irritable bowel syndrome，IBS） 是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異常或排便習(xí)慣改變的功能性腸病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月持續(xù)存在[1]，而腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）在IBS中最為常見，約占IBS的40.83%[2]，因其易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，難治愈，給患者的身心健康造成了嚴(yán)重的傷害[3]，IBS-D屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛、泄瀉、腸郁”等范疇[4]，目前多數(shù)醫(yī)家崇尚根據(jù)IBS-D的主要病機(jī)立法設(shè)立專方加減治療，其多從肝脾腎入手論治IBS-D，著重于調(diào)節(jié)肝脾、補(bǔ)益脾腎[5-8]，少數(shù)學(xué)者從心論治IBS-D[9]。我們通過臨床觀察、查閱資料及臨床實(shí)踐，得出結(jié)論：IBS-D的一大發(fā)病關(guān)鍵在于心小腸藏象系統(tǒng)功能失常，病機(jī)為心陽不足，小腸失于溫煦，泌別清濁失司[10]，本課題旨在運(yùn)用證素理論探討IBS-D主要病位小腸與心的相關(guān)性，以及病位心與病性證素的相關(guān)性，為我們課題組總結(jié)的從心小腸藏象系統(tǒng)論治IBS-D這一治療思路提供直觀可靠的理論依據(jù)，為中醫(yī)臨床治療IBS-D提供一種必要的、可行的、有效的治療思路。

資料與方法

1 研究對(duì)象及病例來源

研究對(duì)象來源于2019年1月至2020年12月就診于我院門診及住院的IBS-D患者。

2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)[1]：IBS典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3 個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)作1d，伴有以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上: ①與排便有關(guān)； ②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀（外觀） 改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月持續(xù)存在。

其中IBS-D又需符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bristol 6-7型（稀便或水樣便）的排便至少為25%，且Bristol 1-2型（硬便或塊狀便）的排便要<25%。

3 證素辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家藥品管理局主持編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]將相關(guān)臨床癥狀及體征分為輕（癥狀輕微，未意識(shí)到癥狀存在）、中（意識(shí)到癥狀存在，但正常活動(dòng)未受到影響）、重（癥狀存在，正常活動(dòng)受影響）3級(jí)。證素診斷依據(jù)朱文鋒教授編寫的《證素辨證學(xué)》[12]中的標(biāo)準(zhǔn)：各癥狀、體征對(duì)于各對(duì)應(yīng)辨證要素均制定了計(jì)量診斷權(quán)值，如 “五心煩熱”對(duì)陰虛、陽虛、津虧的診斷權(quán)值分別為43、-15、10，癥狀以中等程度為準(zhǔn)，癥狀若重，則將診斷權(quán)值乘1.5；癥狀若輕，則將診斷權(quán)值乘0.7，對(duì)各診斷權(quán)值相加即可得出某一證素的證素積分，目前將證候按輕、中、重錄入證素系統(tǒng)軟件既可得出病位、病性證素的積分，可分為以下四種情況：①基本無病理變化：積分<70，為0級(jí)；②輕度證素病變：70≤積分<100，為1級(jí)；③中度證素病變：100≤積分<150，為2級(jí)；④重度證素病變：積分≥150，為3級(jí)。若出現(xiàn)了兼夾證素則分別計(jì)入不同的證素，例如既有濕又有熱則分別計(jì)入濕的證素和熱的證素，故只有當(dāng)某一證素積分≥70時(shí)，才能說明該患者存在這一證素病理變化。

4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18周歲以上，65周歲以下；②按照羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)診斷為IBS-D的患者。

4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合腸易激綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②非IBS-D患者；③患有其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變的患者；④病程不足半年者。

5 調(diào)查內(nèi)容

一般情況包括患者的姓名、性別、年齡、病程等，中醫(yī)證素調(diào)查表參考朱文峰《證素辨證學(xué)》及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局組織編寫的的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定規(guī)范統(tǒng)一的四診信息采集表。

6 研究方法

對(duì)符合IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例患者采取橫斷面調(diào)查方法，中醫(yī)研究人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，通過中醫(yī)四診方法采集四診信息，部分內(nèi)容由調(diào)查員體檢所得，并做好記錄，最終完成四診采集表的填寫，最后將中醫(yī)四診信息錄入證素分析軟件得出病位及病性證素積分，提取主要病位小腸證素組，運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行雙變量相關(guān)分析以探討病位小腸與心等其他病位證素的相關(guān)性，若病位證素小腸與心兩者具有相關(guān)性，則從小腸證素組中提取出心證素組，再運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行雙變量相關(guān)分析以探討病位心與病性證素的相關(guān)性。

7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料按頻數(shù)或百分比表示，若兩因素符合正態(tài)分布，相關(guān)性分析則用 Pearson 相關(guān)，若兩因素不符合正態(tài)分布，相關(guān)分析則用Spearman相關(guān)。相關(guān)系數(shù)r在-1到1之間，r>0則為正相關(guān)，r<0則為負(fù)相關(guān)，r的絕對(duì)值越大說明兩個(gè)變量存在越密切的相關(guān)性，r的絕對(duì)值為1時(shí)則說明完全相關(guān)，r的絕對(duì)值為0時(shí)則說明完全不相關(guān)，稱為零相關(guān)。在檢驗(yàn)分析的過程中，變量P<0.05說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 IBS-D的病位證素分布情況

見表1納入積分≥70的證素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，120例IBS-D患者的病位證素（頻數(shù)分布比例>10%）的頻數(shù)從高到低依次為：小腸>脾>肝>心>大腸>膽>腎>胃>心神。

表1 IBS-D的病位證素分布表（120例）

2 IBS-D的病性證素分布情況

見表2。納入積分≥70的證素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，120例IBS-D患者的病性證素（頻數(shù)分布比例>10%）的頻數(shù)從高到低依次為：陽虛>氣虛>濕>氣滯>痰>寒>血虛>血瘀>陰虛>熱。

表2 IBS-D的病性證素分布表（120例）

3 IBS-D的小腸病位證素與其他病位證素的相關(guān)性

見表3。從120例IBS-D患者中提取主要病位小腸證素組（小腸證素積分≥70的112例），小腸病位證素與心等其他病位證素的相關(guān)系數(shù)從高到低的順序?yàn)?脾>肝>大腸>心，說明小腸和脾、肝、大腸、心存在明顯的相關(guān)性（P<0.05），和胃、膽、腎、心神則不存在相關(guān)性（P>0.05）。

表3 IBS-D的小腸病位證素與其他病位證素的相關(guān)分析（112例）

4 IBS-D的心病位證素與病性證素的相關(guān)性

見表4。從112例小腸證素組IBS-D患者中提取病位心證素組（心證素積分≥70的90例），心病位證素與病性證素的相關(guān)系數(shù)從高到低的順序?yàn)?陽虛>痰>濕>氣虛>氣滯，說明心和陽虛、痰、濕、氣虛、氣滯存在明顯的相關(guān)性（P<0.05），和血瘀、陰虛、血虛、寒、熱則不存在相關(guān)性（P>0.05）。

表4 IBS-D的心病位證素與病性證素的相關(guān)分析（90例）

討 論

中藥治療IBS-D現(xiàn)狀為辨證分型論治IBS-D差別較大[13]，標(biāo)準(zhǔn)不一，患者臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，往往不能以一個(gè)單純的證型概括，故多數(shù)醫(yī)家崇尚根據(jù)IBS-D的主要病機(jī)立法設(shè)立專方加減治療[14]，更加符合臨床診治的實(shí)際需要，也更加簡(jiǎn)便、效驗(yàn)，且無明顯不良反應(yīng)，是目前臨床論治IBS-D的主要趨勢(shì)，專方論治IBS-D的關(guān)鍵在于對(duì)此病病變本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，而證素辨證理論是朱文鋒名老中醫(yī)在中醫(yī)理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，根據(jù)疾病證候特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)量化，運(yùn)用積分的方式，從而得出疾病的病位、病性證素積分，為探求疾病病變本質(zhì)提供了客觀的數(shù)據(jù)證據(jù)，是科學(xué)的研究方法，并創(chuàng)立了證素系統(tǒng)軟件[12]。本課題運(yùn)用證素理論探討IBS-D的病變本質(zhì)，結(jié)果顯示：120例IBS-D患者的病位證素所出現(xiàn)的頻數(shù)從高到低的順序?yàn)椋盒∧c>脾>肝>心>大腸>膽>腎>胃>心神；病性證素所出現(xiàn)的頻數(shù)從高到低的順序?yàn)椋宏柼?氣虛>濕>氣滯>痰>寒>血虛>血瘀>陰虛>熱；從120例IBS-D患者中提取主要病位小腸證素組（112例），小腸病位證素與心等其他病位證素的相關(guān)系數(shù)從高到低的順序?yàn)?脾>肝>大腸>心，說明小腸和脾、肝、大腸、心存在明顯的相關(guān)性（P<0.05），和胃、膽、腎、心神則不存在相關(guān)性（P>0.05）；從112例小腸證素組IBS-D患者中提取病位心證素組（90例），心病位證素與病性證素的相關(guān)系數(shù)從高到低的順序?yàn)?陽虛>痰>濕>氣虛>氣滯，說明心和陽虛、痰、濕、氣虛、氣滯存在明顯的相關(guān)性（P<0.05），和血瘀、陰虛、血虛、寒、熱則不存在相關(guān)性（P>0.05）。因此可知IBS-D的病變本位在小腸，與脾、肝、大腸、心密切相關(guān)，心與小腸互為臟腑，構(gòu)成了心小腸藏象系統(tǒng)，而心在IBS-D中的主要病機(jī)為心陽不足，心陽不足，必然存在心氣虛，并可兼見痰、濕、氣滯等標(biāo)實(shí)，從而證實(shí)了IBS-D的發(fā)病關(guān)鍵在于心小腸藏象系統(tǒng)功能紊亂，病機(jī)為心陽不足，小腸失于溫煦，泌別清濁失司，并與脾、肝、大腸等臟腑密切相關(guān)，臨床屬虛實(shí)夾雜病證，多見虛多實(shí)少，寒多熱少，標(biāo)實(shí)可兼見痰、濕、氣滯、濕熱、食滯、寒凝、血瘀等，而主體病證在心小腸藏象系統(tǒng)，說明了從心小腸藏象系統(tǒng)論治IBS-D是有必要的，可行的，有效的，并提供了直觀可靠的理論依據(jù)。

小腸經(jīng)脈絡(luò)心，交膀胱經(jīng)而挾脊絡(luò)腦[15]，兩者一臟一腑互為表里，同屬心小腸太陽藏象系統(tǒng)，心又稱“火臟[16]”，心陽下可溫煦小腸，小腸受盛化物，泌別清濁，則人體飲食消化、吸收及正常水液代謝得以維持，正如《本草述鉤元·谷部》中所言:“夫心為火主，氣者火之靈也，而小腸與之合。心不司氣化，而小腸為心司氣化之權(quán)，又心生血，而小腸即為血化之府。” 若心陽不足，不能向下溫煦小腸，小腸化物失職，泌別清濁失司，清陽不升反降，則生泄瀉，正如《脈經(jīng)·卷二》曰:“左手寸口人迎之前脈陰陽俱虛者，手少陰與太陽經(jīng)俱虛也，病苦洞泄，四肢寒，腸澼。”IBS-D主要病位在小腸，心小腸同屬太陽藏象系統(tǒng)，故臨床上往往可出現(xiàn)心陽不足證候，如心悸易驚、胸悶、健忘、畏冷、四肢不溫、疲乏無力，舌淡胖或暗紫等。古代醫(yī)案亦有不少?gòu)摹靶呐c小腸相表里”的角度論治泄瀉的案例，比如《名醫(yī)類案》中所載:“有人久患泄瀉，以暖藥補(bǔ)脾，及分利小水，百法治之，不愈。醫(yī)診之，心脈獨(dú)弱，以益心氣藥、補(bǔ)脾藥服之，遂愈。”因此我們課題組崇尚從心小腸藏象系統(tǒng)論治IBS-D，主治以調(diào)暢心陽，厚腸補(bǔ)土，合以健脾、柔肝[17]、固腎[18]之法，佐以化痰、祛濕[19]、理氣通腑、清熱等治標(biāo)之法，自擬桂枝荔芝湯治療IBS-D獲得了顯著的臨床療效[20]。